文档介绍：大连市残疾人适配辅助器具评估表姓名性别出生年月民族身份证号固定电话残疾证号手机号码家庭住址区街道社区监护人残疾评估残疾类型:肢体:□脑瘫□偏瘫□截瘫□截肢□儿麻□其他言语:□失语□构音障碍视力:□盲□低视力精神:□孤独症□精神障碍智力:□先天□后天听力:□其他:□残疾等级:□一级□二级□三级□四级□多重基本能力评估移动困难:□蹲□坐□站□转移□短距离步行□长距离步行搬物困难:□手抓住□手握住□举起□推□拉交流困难:□看□听□写□说□阅读□计算生活自理困难:□刷牙□梳头、剃须□穿衣□如厕□进食□喝水□洗澡构通困难:□接收信息□生成表达□交流家庭生活困难:□准备膳食□购物□居家清扫□使用家电学忆□注意力□理解所需辅具评估意见身体功能评估□日常生活□功能障碍:○肌力、○关节活动度、○手功能、○步态分析、○脊髓损伤、○偏瘫、○脑瘫、○截肢、○感觉功能、○言语功能、○视功能、○□好□□好□□好□□好□□好□□好□□好□□好□□好□差辅具评估意见辅具编号名称身体功能评估意见使用环境评估意见辅具评估FJ是□否□是□否□是□否□FJ是□否□是□否□是□否□FJ是□否□是□否□是□否□FJ是□否□是□否□是□否□FJ是□否□是□否□是□否□评估人签名:年月日审核人签名:年月日需求者签名:年月日(大连市残疾人康复工作办公室制)