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三甲医院复审准备及其要求
三甲医院复审准备及其要求
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三甲医院复审准备及要求
南方医院周春兰主任
一、医院层面
(一)全院宣传动员,创建深邃氛围
(二)建立“三甲复审”专项办公室
(三)项目兼备与推进
原则:全院联动,挨次推进,连续改进。
:7章73节378条标准与监测指标,带为核心条
款,共48款,例:表示第3章第1节第3条第1款。
条款下为要素:指ABC评审要点
拟定迎评计划,兼备评审工作
1)636款细则:做什么,怎么做,谁来做,一条细则,一项管理。
2)医院建设计划:基础建设、规章制度、流程、规范、应急方案等等。
3)执行:培训、机关执行、临床执行。
4)医院自查:机关、职能科室、医疗质量、护理质量、基础建设
5)整改、制度校订、培训、临床执行.......
6)评审工作目标:以评促改、以评促建、评建结合、全面发展。
(四)、评审工作职责与分工第一章:坚持医院公益性
第二章:、第四章(部分):医院服务第三章、第五章:护理管理、患者安全
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第四章及第六章(部分):医院质量
第六章(部分):医院管理
第六章(8、9节):后勤管理
(五)推进计划
编制评审任务清单及追踪要素。
规章制度废改立。
编印《应知应会手册》。
病案首页电子版:近三年的病案首页上传。
临床科室工作推进。
1)建立科室质控管理文件
2)要点病历审查并记录
危重、疑难、死亡病例
发生了赔付的医疗瓜葛病例
、新业务的病例

非计划再次手术病例
人薪资料植入、置换病例
、单病种质控范围
资料汇总、信息共享(网站、汇编):内网连续学****br/>组织培训。
要点:机关各处领导、机关骨干、职能科室、内审组秘书、内审组秘书内审专家、三甲复审联系员、科室质控员等。
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组织专项内审工作。
个专项,其中一项护理服务内审组模拟现场评审(追踪法)
依照内审结果组织改进。
医院自评结果及工作报告逐条议论,需有支援依照
二、护理层面
(一)《三级综合医院评审标准推行细则》第五章共63个条款
梳理三甲复评护理专项任务
建立护理相关资料库
建立护理文件的校订、审议体系
文件校订格式要求(要有原文件时间及更正时间)
迎接资料准备
1)护理工作制度。
《护理工作制度》(全院适用)39条。《手术室、护理工作制度》39条。
《再生儿科护理工作制度》20条。拟定专科应急方案,如抱错少儿,烫伤,窒息等
《消毒供应中心工作制度》19条。
2)如工作方案与计划。
A医院优秀护理服务规范,目标及推行方案。
B推进优秀护理服务的保障及考评激励体系。
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C以病人为中心的整体护理工作推行方案。
D护理目标管理方案。
E护理工作与长远规划。
专科护理人员培训方案和培训计划。(3)护理老例:
《专科护理老例》、《专科危重患者护理老例》、《专科围手术期护理常
规》。《新项目、新技术护理老例》(4)技术规范:
《护理操作规程》、《护理技术操作常有并发症的预防与办理规范》、《防跌倒护理工作指引》、《压疮诊疗与护理规范》、《静脉输液护理技术规范》、《危重患者护理技术规范》。
(5)工作流程:
A患者跌倒,坠床等不测事件报告流程。
B压疮风险评估与报告流程。
C紧急护理人力资源分派流程。
D观察、认识和办理患者用药与治疗反响的流程。
E医嘱查对与办理流程。
F输液反响办理案报告,办理流程。
G供应室工作流程。
(6)培训与试行:
A招募临床小教员。
B制作护理工作制度,全员学****br/>三甲医院复审准备及其要求
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C建立试题库。
D护理部培训分科室层级培训相结合。
E结合临床科室推行后反响建议在校订。
自查与督导:制度标准化,标准工具化
内审:组织与多次全院性专项检查,检查结果通知,议论解析,提
出改进建议,专项工作进行改进,形成会议纪要。
牢固与改进
护理自评结果及工作报告(二)周边复审展动工作
复****评审标准:人人掌握护理条款,熟悉与护理相关条款。
梳理支持资料:逐条比较搜寻支撑、佐证资料,详尽分工至个人
比较标准组织再次内审
整理护理人员档案信息,查证件。
分片区督导工作
实时解析整改
重新校订整改
补充护理人员,组织应急分队
结合评审标准,组织相关培训与核查
配合医院三甲办完成工作
(三)复审注意事项
评审日期安排(共3天)
评审方法:看、问(听)、查、问什么答什么,并拿出凭据,不是
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这样的也要拿出凭据
追踪法
1)行政、后勤、消防管理
2)药事和药物使用
3)医疗质量和患者安全管理
4)医院感染控制
5)护理质量与安全管理
查排班,推行责任制优秀护理,不能够存在功能制排班
6)设施设施管理
患者及家属参加医疗
认识护理要点、健康教育、出院指导等。
时间一致性
全院时间调为一致,包括所有有时间显示的仪器(如监护仪、除颤仪、
心电图机等),各科室挂钟、呼叫显示器、电脑等,要按期校订并调
至正确。
仪器设施
1)保护,使用。
2)强检标示:需按期检测。
3)性能:性能牢固,保证保持在备用状态。
抢救设施:会用、会检查
有除颤仪、呼吸机、简单呼吸器等的科室人人会使用、会检查,有每日检查记录。
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培训、核查
1)原始资料与汇总资料一致
2)培训方案、课件和影像资料
3)现场操作核查:床边查对、更换输液等临床常有操作
高危跌倒、压疮评估、ADL评估
注意动向评估:术前、术后,病情变化时现次评估
专科应急方案
科室依照医院整体应急方案拟定科室实质情况应急方案
专科紧急值
熟悉
科室质量控制(1)质量控制小组
(2)用管理工作找出问题,并采用针对性改进措施:如采用根因解析法进行解析,依照PDCA方法改进
如:A身份鉴别,最少同时使用2种鉴别方式进行身份核实。B急诊抽血患者需要经过ID号和姓名进行身份核实。
C表记管理:药品、管道的表记颜色、形式。(3)专科护理老例要有专科针对性
不良事件
1)报告制度和办理方案:护理部拟定,人人认识
2)不良事件解析、整改,员工认识
有记录、原因解析、整改措施及收效议论针对性强。
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压疮管理:科室统计的压疮数据与上报给护理部数据一致,对于已经使用了干预措施仍发生的压疮病例要进行解析。
特别科室(必查科室):再生儿科、手术室、供应室、血液透析、
ICU,大内科、大外科、妇儿科系统各一个科室,常查科室神经内科、
神经外科、消化内科、呼吸内科、心血管内科、普外科、骨科等。
补充:“质量与安全连续改进登记本”,一致用PDCA
表达,并电子汇总全院认识。
评审分五个等级ABCDE,A优-秀,B-优秀,C-合格,D-不合格,
E-不适应,判断原则是要达到B-优秀档者,必定先吻合C-合格档的
要求,要达到A-优秀档者,必定先吻合B-优秀档的要求,A档要达
到20%。
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