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河北省医疗机构病历管理规定
(2014年版)
第一章总则
第一条为加强医疗机构病历管理,保障医疗质量与安
全,维护医患双方的合法权益,依据国家卫生计生委《医疗
机构病历管理规定(2013年版)》,结合我省工作实际,制
定本规定。
第二条病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的
文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和,包括门(急)
诊病历和住院病历。病历归档以后形成病案。
第三条本规定适用于各级各类医疗机构对病历的管
理。
第四条按照病历记录形式不同,可区分为纸质病历和
电子病历。电子病历与纸质病历具有同等效力。电子病历必
须同步打印成纸质病历,并经书写、审核者和/或修改者手
工签名方可生效。
第五条医疗机构应当建立健全病历管理制度,设置病
案管理部门或者配备专(兼)职人员,负责病历和病案管理工
作。
医疗机构应当建立病历质量定期检查、评估与反馈制
度。医疗机构医务部门负责病历的质量管理。
第六条医疗机构及其医务人员应当严格保护患者隐
私,禁止以非医疗、教学、研究目的泄露患者的病历资料。
第二章病历的建立
第七条医疗机构应当建立门(急)诊病历和住院病历
编号制度,为同一患者建立唯一的标识号码。已建立电子病
历的医疗机构,应当将病历标识号码与患者身份证明编号相
关联,使用标识号码和身份证明编号均能对病历进行检索。
门(急)诊病历和住院病历应当标注页码或者电子页码。
第八条医务人员应当按照《病历书写基本规范》、《中
医病历书写基本规范》、《电子病历基本规范(试行)》和
《中医电子病历基本规范(试行)》《河北省病历书写规范
(2013年版)》和《河北省电子病历基本规范实施细则(试
行)》要求书写病历。
第九条出院病历和运行病历排序应当符合《河北省病
历书写规范(2013年版)》要求。
第三章病历的保管
第十条门(急)诊病历原则上由患者负责保管。医疗机
构建有门(急)诊病历档案室或者已建立门(急)诊电子病
历的,经患者或者其法定代理人同意,其门(急)诊病历可
以由医疗机构负责保管。实行门(急)诊电子病历的可根据
河北省门诊病历格式内容要求,设计本医疗机构门(急)诊
病历格式并打印后由接诊医师签字,交由患者保存;医疗机
构应当按《电子病历基本规范(试行)》和《中医电子病历
基本规范(试行)》《河北省电子病历基本规范实施细则(试
行)》要求,对患者门(急)诊病历进行保存。
住院病历由医疗机构负责保管。
第十一条门(急)诊病历由患者保管的,医疗机构应当
将检查检验结果及时交由患者保管。
第十二条门(急)诊病历由医疗机构保管的,医疗机构
应当在收到检查检验结果后24小时内,将检查检验结果归
入或者录入门(急)诊病历,并在每次诊疗活动结束后首个工
作日内将门(急)诊病历归档。
第十三条患者住院期间,住院病历由所在病区统一保
管。因医疗活动或者工作需要,须将住院病历带离病区时,应
当由病区指定的专门人员负责携带和保管。
医疗机构应当在收到住院患者检查检验结果和相关资
料后24小时内归入或者录入住院病历。
患者出院后,住院病历由病案管理部门或者专(兼)职人
员统一保存、管理。
第十四条医疗机构应当严格病历管理,任何人不得随
意涂改病历,严禁伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。
归档后的病历严禁修改和涂改,对于姓名、年龄、住址
等与疾病诊治无关的患者客观信息确需修改的,需提供患者
身份证或户口本等证明材料复印件(一式两份),并说明情
况,由经治医师确认患者信息的真实性后,在病例复印件上
修改,经治医生、科主任签字后报请医务管理部门审批加盖
印章,一份存留于病例,一份交由患者带走;不允许在归档
病历原件上直接修改。
第四章病历的借阅与复制
第十五条医疗机构应当加强运行病历和归档病历借
阅与复印(制)病历管理,建立病历借阅与复印(制)登记
制度,保证病历借阅与复印(制)的溯源性。
第十六条除为患者提供诊疗服务的医务人员,以及经
卫生计生行政部门、中医药管理部门或者医疗机构授权的负
责病案管理、医疗管理的部门或者人员外,其他任何机构和
个人不得擅自查阅患者病历。
第十七条其他医务人员及医疗机构因科研、教学需要
查阅、借阅病历的,应当向患者就诊医疗机构提出申请,经
同意并办理相应手续后方可查阅、借阅。查阅后应当立即归
还,借阅病历应当在3个工作日内归还。查阅的病历资料不
得带离患者就诊医疗机构。
第十八条医疗机构应当受理下列人员和机构复制或
者查阅病历资料的申请,并依规定提供病历复制或者查阅服
务:
(一)患者本人或者其委托代理人;
(二)死亡患者法定继承人或者其代理人。
第十九条医疗机构应当指定部门或者专(兼)职人员
负责受理复制病历资料的申请。受理申请时,应当要求申请
人提供有关证明材料,并对申请材料的形式进行审核。
(一)申请人为患者本人的,应当提供其有效身份证明;
(二)申请人为患者代理人的,应当提供患者及其代理
人的有效身份证明,以及代理人与患者代理关系的法定证明
材料和授权委托书;
(三)申请人为死亡患者法定继承人的,应当提供患者
死亡证明、死亡患者法定继承人的有效身份证明,死亡患者
与法定继承人关系的法定证明材料;
(四)申请人为死亡患者法定继承人代理人的,应当提
供患者死亡证明、死亡患者法定继承人及其代理人的有效身
份证明,死亡患者与法定继承人关系的法定证明材料,代理
人与法定继承人代理关系的法定证明材料及授权委托书。
第二十条医疗机构可以为申请人复制门(急)诊病历和住
院病历中的体温单、医嘱单、入院记录、手术同意书、麻醉
同意书、麻醉记录、手术记录、病重(病危)患者护理记录、
出院记录、输血治疗知情同意书、特殊检查(特殊治疗)同
意书、病理报告、检验报告等辅助检查报告单、医学影像检
查资料等病历资料。
第二十一条公安、司法、人力资源社会保障、保险以及负
责医疗事故技术鉴定的部门,因办理案件、依法实施专业技
术鉴定、医疗保险审核或仲裁、商业保险审核等需要,提出
审核、查阅或者复制病历资料要求的,经办人员提供以下证
明材料后,医疗机构可以根据需要提供患者部分或全部病历:
(一)该行政机关、司法机关、保险或者负责医疗事故
技术鉴定部门出具的调取病历的法定证明;
(二)经办人本人有效身份证明;
(三)经办人本人有效工作证明(需与该行政机关、司
法机关、保险或者负责医疗事故技术鉴定部门一致)。
保险机构因商业保险审核等需要,提出审核、查阅或者
复制病历资料要求的,还应当提供保险合同复印件、患者本
人或者其代理人同意的法定证明材料;患者死亡的,应当提
供保险合同复印件、死亡患者法定继承人或者其代理人同意
的法定证明材料。合同或者法律另有规定的除外。
第二十二条按照《病历书写基本规范》和《中医病历
书写基本规范》和《河北省病历书写规范(2013年版)》要
求,病历尚未完成,申请人要求复制病历时,可以对已完成
病历先行复制,在医务人员按照规定完成病历后,再对新完
成部分进行复制。
第二十三条医疗机构受理复制病历资料申请后,由指
定部门或者专(兼)职人员通知病案管理部门或专(兼)职
人员,在规定时间内将需要复制的病历资料送至指定地点,
并在申请人在场的情况下复制;复制的病历资料经申请人和
医疗机构双方确认无误后,加盖医疗机构证明印记。
第二十四条医疗机构复制病历资料,可以按照物价管
理部门有关规定收取工本费。
第五章病历的封存与启封
第二十五条依法需要封存病历时,应当在医疗机构或
者其委托代理人、患者或者其代理人在场的情况下,对病历
共同进行确认,签封病历复制件。
医疗机构申请封存病历时,医疗机构应当告知患者或者
其代理人共同实施病历封存;但患者或者其代理人拒绝或者
放弃实施病历封存的,医疗机构可以在公证机构公证的情况
下,对病历进行确认,由公证机构签封病历复制件。
第二十六条医疗机构负责封存病历复制件的保管。
第二十七条封存后病历的原件可以继续记录和使用。
按照《病历书写基本规范》《中医病历书写基本规范》
和《河北省病历书写规范》要求,病历尚未完成,需要封存
病历时,可以对已完成病历先行封存,当医师按照规定完成
病历后,再对新完成部分进行封存。对封存的病历资料要作
好记录,新增加的病历资料应单独封存或详细说明。
医疗机构应在封存袋上明确作出“原件”标识。
第二十八条开启封存病历应当在签封各方在场的情
况下实施。
第六章病历的保存
第二十九条医疗机构可以采用符合档案管理要求的缩
微技术等对纸质病历进行处理后保存。
第三十条门(急)诊病历由医疗机构保管的,保存时
间自患者最后一次就诊之日起不少于15年;住院病历保存
时间自患者最后一次住院出院之日起不少于30年。
第三十一条医疗机构变更名称时,所保管的病历应当
由变更后医疗机构继续保管。
医疗机构撤销后,所保管的病历可以由省级卫生计生行
政部门、中医药管理部门或者省级卫生计生行政部门、中医
药管理部门指定的机构按照规定妥善保管。
第七章附则
第三十一条本规定由省卫生计生委负责解释。
第三十二条本规定自下发之日起施行。
作者:旧在几
作品编号:2254487796631145587263GF24000022
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