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重庆市九龙坡区第一中医院
输血治疗知情同意书
姓名:性别:年龄:岁科别:科床号:床住院号:主诊断
输血指征
血型:型抗Rh(D):性ALT:_____UHBsAg:_______输血前Anti-HBs:_____HBeAg:______Anti-HBe:______Anti-HBC:_______检测Anti-HCV:_____Anti-HIV:_______Anti-TP:______TRUST:___
拟定异体输血?自体输血?异体+自体输血?输血方式
拟输血成分及用血量:
1、辐照悬浮少白红细胞_____单位,2、灭活普通冰冻血浆毫升
3、辐照少白洗涤红细胞____单位,4、其它_________尊敬的患者:
在您输血治疗前,您的医生将有义务和责任向您明确说明有关输血治疗中可能出现的风险性。输血治疗是保证临床有效治疗得以顺利进行的重要措施之一,亦是抢救急、危、重症患者生命的必要手段。输血治疗包括输用全血、成分血。
输血治疗中客观存在一定程度的风险性,在输血中和输血后可因此产生的一些情况如:
热反应?过敏反应?感染病毒性肝炎?感染艾滋病、梅毒?感染疟疾
?感染巨细胞病毒及EB病毒?其他
患者_________因___________________________,需接受输血治疗,经医生告知,我院为患者提供的血源虽经供血机构按国家规定采用合格试剂进行严格检测,但受当前科技水平的限制,仍难以避免因输血所致各种传播疾病或不良反应发生。
?急诊抢救输血前已抽取HIV、梅毒、HCV、乙肝五项、ALT血样。
以上各项内容已全面了解,兹同意贵院施行必要的输血治疗。并望医师及相关人员恪尽职守,如在输血治疗期间发生意外紧急情况,同意接受贵院的必要处置。
是否同意输血治疗意见:
患者签字:___________________,家属签字:________________________
家属与患者关系:_____________,家属联系方式:____________________
家属地址:_______________________________________________________
签字时间:年月日时
医师签字:_______________签字时间:年月日时
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