文档介绍：肛门手术病历
XXXXXXX医院
病历
姓名:XXXXXXX 科别(病区):外床号:8 住院号:2012000137 入院记录
姓名:XXXXXX 职业:务农
性别:男住址:XXXXXXX
年龄:64岁病史供述者:本人
婚姻:未婚可靠程度:可靠
民族:汉族入院时间:2012年8月6日 17时00 分籍贯:XXXXXXXX 记录时间:2012年8月6日 19时30分主诉:便秘、血便1+年,加重2天。
现病史:1+年前,患者出现肛周不适,便秘大便后偶尔见鲜血,肛门潮湿、瘙痒、便时可有肿物脱出,可自行回纳,未经治疗用药。2天前因便秘大便后出现鲜血便,呈点滴状、有坠胀感,无粘液便、无大便次数增多、无稀糖便、无变细、无里急后重、无腹泻,今日来门诊就诊,以混合痔收住入院。
患病以来无进行性体重减轻,无咳嗽、心悸,大小便未见异常。
既往史:平时一般健康情况可。否认有过肝炎、肺结核等传染病史。否认有过药物、食物、花粉等物质过敏史。否认糖尿病、心脏病等慢性疾病史。无外伤史。无输血史。个人史:出生于重庆市铜梁县。无外地长
居史。否认有过疫区居留史及疫水、疫源接触史、无吸毒史、未婚。
家族史:否认遗传性疾患史,否认家族性疾病及传染病史。
体格检查
T ℃ P 74次/分 R 20次/分 BP 140/86mmHg发育正常,营养中等,步入病房,神清,查体合作。皮肤巩膜无黄染,浅表淋巴结无肿大。头颅五官无畸形,双侧瞳孔等大等圆,,对光反射灵敏。咽喉部无充血及充血,双侧扁桃体无肿大。颈静脉无充盈,颈软,无阻抗,甲状腺无肿大,气管居中。胸部对称无畸形,呼吸动度一致,胸骨柄无压痛,双肺呼吸音清晰,未闻及湿性罗音。心率 74次/分,心律齐,心界无扩大,各瓣膜区未问及病理性杂音,肝颈静脉回流征阴性,Murphy(-),肝浊音界存在,肝脾肋缘无扪及肿大,腹部平软,未见胃肠型及蠕动波,无腹肌紧张﹑压痛﹑反跳痛,移浊(-),肠鸣音正常。脊椎无畸形,四肢无畸形,双下肢无水肿。肛门会阴见专科检查:外***未
XXXXXXX医院
病历
姓名:XXXXXXX 科别(病区):外床号:8 住院号:2012000137 查。神经系统:双侧肢肌张力正常,肌力Ⅴ级。病理反射未引出。
专科情况:肛门位置正常,闭合良好。肛缘皮肤皱襞突起,轻度水肿、直肠肛门镜:
大小、截石位齿状线上3点、8点直肠粘膜隆起,中间破溃糜烂,有渗血,未扪及肿物及包块,指套有沾血。辅助检查:B超提示:肝脾及双肾未见异常。
入院诊断:
1、混合痔
2、肛乳头肥大
医师签名:
XXXXXXX医院
病历
姓名:XXXXXXX 科别(病区):外床号:8 住院号:2012000137 病程记录
2012年8月6日19时30分
XXXXXX,男,64岁,务农,因便秘、血便1+年,加重2天,于2012年08月6日17时00分入院。
一病例特点如下:
(一)病员老年男性、病程长。
(二)现病史1+年前,患者出现肛周不适,便秘大便后偶尔见鲜血,肛门潮湿、瘙痒、便时可有肿物脱出,可自行回纳,未经治疗用药。2天前因便秘大便后出现鲜血便,呈点滴状、有坠胀感,无粘液便、无大便次数增多、无稀糖便、无变细、无里急后重、无腹泻,今日来门诊就诊,以混合痔收住入院。
(三)既往史:平时一般健康情况可。否认有过肝炎、肺结核等传染病史。否认有过药物、食物、花粉等物质过敏史。否认糖尿病、心脏病等慢性疾病史。无外伤史。无输血史。
(四)入院查体:T ℃ P 74次/分 R 20次/分 BP 140/100mmHg发育正常,营养中等,步入病房,神清合作,回答切题。皮肤巩膜无黄染,浅表淋巴结无肿大。头颅五官无畸形,双侧瞳孔等大等圆,,对光反射灵敏。咽喉部无充血及充血,双侧扁桃体无肿大。颈静脉无充盈,颈软,无阻抗,甲状腺无肿大,气管居中。胸部对称无畸形,呼吸动度一致,胸骨柄无压痛,双肺呼吸音清晰,未闻及湿性罗音。心率 74次/分,心律齐,心界无扩大,各瓣膜区未问及病理性杂音,肝颈静脉回流征阴性,Murphy(-),肝浊音界存在,肝脾肋缘无扪及肿大,腹部平软,未见胃肠型及蠕动波,无腹肌紧张﹑压痛﹑反跳痛,移浊(-),肠鸣音正常。脊椎无畸形,四肢无畸形,双下肢无水肿。肛门会阴见专科检查,外***未查。神经系统:双侧肢肌张力正常,肌力Ⅴ级。病理反射未引出。
(五)专科情况:肛门位置正常,闭合良好。肛缘皮肤皱襞突起,轻度水肿、直肠肛门镜:、截石位齿状线上3点、8点直肠粘膜隆起,中间