文档介绍：XXXXXXX 医院病历姓名: XXXXXXX 科别(病区):外床号: 8住院号: 2012000137 第1页入院记录姓名: XXXXXX 职业:务农性别:男住址: XXXXXXX 年龄: 64岁病史供述者:本人婚姻:未婚可靠程度:可靠民族:汉族入院时间: 2012 年8月6日17时00分籍贯: XXXXXXXX 记录时间: 2012 年8月6日19时30分主诉:便秘、血便 1 +年,加重 2天。现病史: 1 + 年前,患者出现肛周不适,便秘大便后偶尔见鲜血,肛门潮湿、瘙痒、便时可有肿物脱出,可自行回纳,未经治疗用药。 2天前因便秘大便后出现鲜血便,呈点滴状、有坠胀感,无粘液便、无大便次数增多、无稀糖便、无变细、无里急后重、无腹泻,今日来门诊就诊,以混合痔收住入院。患病以来无进行性体重减轻,无咳嗽、心悸,大小便未见异常。既往史: 平时一般健康情况可。否认有过肝炎、肺结核等传染病史。否认有过药物、食物、花粉等物质过敏史。否认糖尿病、心脏病等慢性疾病史。无外伤史。无输血史。个人史: 出生于重庆市铜梁县。无外地长居史。否认有过疫区居留史及疫水、疫源接触史、无吸毒史、未婚。家族史:否认遗传性疾患史,否认家族性疾病及传染病史。体格检查 ℃P74次/分R20次/分BP140/86mmHg 发育正常,营养中等,步入病房,神清,查体合作。皮肤巩膜无黄染,浅表淋巴结无肿大。头颅五官无畸形,双侧瞳孔等大等圆,直径约 ,对光反射灵敏。咽喉部无充血及充血,双侧扁桃体无肿大。颈静脉无充盈,颈软,无阻抗,甲状腺无肿大,气管居中。胸部对称无畸形,呼吸动度一致,胸骨柄无压痛,双肺呼吸音清晰,未闻及湿性罗音。心率 74次/ 分,心律齐,心界无扩大,各瓣膜区未问及病理性杂音,肝颈静脉回流征阴性, Murphy (- ),肝浊音界存在,肝脾肋缘无扪及肿大,腹部平软,未见胃肠型及蠕动波,无腹肌紧张﹑压痛﹑反跳痛,移浊( - ),肠鸣音正常。脊椎无畸形,四肢无畸形,双下肢无水肿。肛门会阴见专科检查: 外***未 XXXXXXX 医院病历姓名: XXXXXXX 科别(病区):外床号: 8住院号: 2012000137 第2页查。神经系统:双侧肢肌张力正常,肌力Ⅴ级。病理反射未引出。专科情况: 肛门位置正常,闭合良好。肛缘皮肤皱襞突起,轻度水肿、直肠肛门镜: 见齿状线上有三角乳头状白色肿物 3 个约 X 大小、截石位齿状线上 3 点、 8 点直肠粘膜隆起,中间破溃糜烂,有渗血,未扪及肿物及包块,指套有沾血。辅助检查: B超提示:肝脾及双肾未见异常。入院诊断: 1、混合痔 2、肛乳头肥大医师签名: XXXXXXX 医院病历姓名: XXXXXXX 科别(病区):外床号: 8住院号: 2012000137 第3页病程记录 2012 年8月6日19时30分 XXXXXX ,男, 64 岁,务农,因便秘、血便 1 + 年,加重 2天,于 2012 年08月6日 17时00分入院。一病例特点如下: (一)病员老年男性、病程长。(二)现病史 1 + 年前,患者出现肛周不适,便秘大便后偶尔见鲜血,肛门潮湿、瘙痒、便时可有肿物脱出,可自行回纳,未经治疗用药。 2天前因便秘大便后出现鲜血便,呈点滴状、有坠胀感,无粘液便、无大便次数增多、无稀糖便、无变细、无里急后重、无腹