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麻醉术前访视记录单
姓名性别年龄日期年月日
体重kg身高 cm住院号床位
术前诊断
拟行手术
简要病史:
并存疾病:高血压□ 冠心病□ 糖尿病□哮喘□ 慢性阻塞性肺病□
脑栓塞□ 脑出血□ 癫痫□ 其他
药物过敏□药物成瘾□ 其他
既往麻醉史□ 既往手术史□
特殊用药史□
一般情况与体格检查
T ℃P次/分R 次/分BPmmHg,。
神志:清醒/模糊/昏迷呼吸困难:有□/无□,紫绀:有□/无□困难气道:有□/无□
开口度:正常□/异常□;牙齿松动:有□/无□;头颈活动度:正常□/异常□
心脏检查:正常□/异常□
肺部检查:异常□/异常□
脊椎畸形:有□/无□,椎间隙是□/否□清楚,穿刺点局部红、肿、压痛:有□/无□
双下肢运动/感觉:正常□/异常□
其他
与麻醉相关的辅助检查结果
血常规:正常□/异常□ 尿常规:正常□/异常□
心脏:胸片:正常□/异常□ 超声心动图:正常□/异常□
ECG:正常□/异常□ 其他
肺脏:胸片:正常□/异常□肺功能:正常□/异常□
肝脏:肝功能:正常□/异常□
肾脏:肾功能:正常□/异常□
凝血功能:正常□/异常□ 电解质:正常□/异常□
其他
麻醉风险评估结论
:1□/2□/3□/4□级,ASA:Ⅰ□/Ⅱ□/Ⅲ□/Ⅳ□/Ⅴ□/E□级
,有□/无□麻醉适应证,可否按期进行手术麻醉:按期□/延期□麻醉。
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:
麻醉计划:
全麻□(气管插管、静脉、吸入、复合);
硬膜外□/腰硬联合麻醉□腰麻□(穿刺点);
臂丛□其他□神经阻滞;
监护麻醉□;
 
麻醉医师签名