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十四、药事和药物使用管理与持续改进
评审标准 评价要点
医院药剂科设臵以及人员配备符合卫生部“ 二级综合医院药剂科基本标
准” 的要 求；建立医院药事管理组织。
医院设立药【C】 《医疗机构药事管理规定》 的要求， 设立药事与药物治疗管理组织，
职 责明确， 有相应工作制度， 日常工作由药剂科门负责。 2. 药剂科门负责药品
事管理与药 物治疗学
管理、药学专业技术服务和药事管理以及临床药学工作。 3. 医务部门指定专人
管理组织。
负责药物治疗相关的行政事务管理工作。
【B】符合 “ C” ，并
1. 定期召开专题会议，研究药事管理工作，每年不少于 4 次，有完整的相关资
料。
，有协调机制。
【A】符合 “ B” ，并 1. 有药事管理工
作计划和年度工作总结。
物治疗管理的持续改进。
【C】 ，坚持统一管理及整体性原则，确保其
医院药剂科
功能 与任务的落实。 2. 药剂科的面积、布局和流程合理，应当能够保障其正常
设臵符合卫 生部《二、三
工
级
作
综
开
合
展
医
的
院
需
【B】符合 “ C” ，并 麻醉与第一
药
类精神药品储存符合要求等。
学
部 【A】符合 “ B” ，并 开展医院制剂工作应配备与相适应的设备与设施 ，
门 并获得药品监督管理部门的 批准文件。
基
本
标
根据医院功 【
能任 务及规 模，配备药学 2C2C. 药学专业技术人员数量不得少于医院卫生专业技术人员总数的 8%。
专业技术人 员，岗位职责 】
明确。
1
.【.【B】符合 “ C” ，并 1. 药剂科药学人员中具有本科药学专业学历的，
应当不低于药学专业技术人员 总数的 10%。 2. 药学专业技术人员参加毕业后
规化培训和继续医学教育，符合相关规定。
中级及以上技术职务任职资格。 : .
【
A
】
加强药剂管理，符 规采购、储存、调剂，有效控制药品质量，保障药品供应。采购 抗
菌药物品种原则上不超过 35 种。
经医院合理【C】 1. 有药品遴选制度，遵循“ 一品两规” 要求，制定本医院
“ 药品处方集” 和 “基本 用药供应目录 ”。 、抗
遴选的药品 有适宜的
肿瘤药物、 血液制剂、 生物制剂及高危药品临床使用管理办 法。 3. 有药品采购
贮备。
供应管理制度与流程， 有固定的供药渠道， 由药剂科门统一采购 供应。 4. 列入
“药 品处方集 ”和 “基本 用药目录 ”中 的药品有适宜的储备 ，每年增减
调整药品率 ≤ 5%。
、销售、使用的制剂经过批准。
6. 采购抗菌药物品种原则上控制在 35 种〒 15%。
【B】符合 “ C” ，并 1. 定期检查总结药品采购供应制度的执行情况，
每年至少两次，无违规采购。 2. 定期评估药品储备情况 ，85%以上药品库存周转
率少于 10～15 日，定期评估 ， 有分析报告和提出改进措施。
3. 采购抗菌药物品种控制在 35 种〒15%。
【A】符合“ B” ，并 1. 药品采购规、
储备适宜，无违规采购。
种≤ 35 种。
【C】 ，职责
建 立 药 品 质 量 监 控 明确。 2. 有药品质量管理相关制度和药品质量报告途径与流
体 系，有效控制药品质量。 程。 3. 有药品验收相关制度与程序，保证每个环节药品的质量。
【B】符合 “ C” ，并 1. 有制度保证药品质量监控人员工作的独立性。
、调剂室药品质量进行抽检，合格率达 99. 8%。
床科室备用药品的管理与使用进行一次检查。 4. 对药品质量抽查结果及科室备
用药品管理检查情况进行分析 、总结， 落实整 改措施。
【
A
】
符【符【C】 ，定期对库存药品进行养护和质量检查。 2. 药品
有药品贮存
贮存基本设施与设备符合符合卫生部 《二 、三级综合医院药学部门基本
制度，贮存药 品的场所 、设
施与设备符 : .
合有关规定。 标
准
（
》中“ 二级综合医院药剂科门基本标准 ”中相 关条款的要求。 3. 有药品效
期管理相关制度与处理流程。效期药品先进先用、近期先用，对过 期、不适用
药品及时妥善处理，有控制措施和记录。 4. 有高危药品目录，各环节贮存的高
危药品设臵有统一警示标志。 5. 防腐剂、外用药、消毒剂等药品与服药、注射
剂分区储存。 6. 药品名称、 外观或外包装相似的药品分开放臵， 并作明确标示。
、 贮存、 供应计算机管理， 药品库存量及进出量、 调剂室库存 量
【B】符合 “ C” ，并 药库管理由药学专业人员负责，科室或病
区备用药品应指定专人管理。
【A】符合 “ B” ，并 药品管理资料完整、详实，有可追
溯措施，如实行条形码管理。
执行 【C】 、精神药品、医用毒性药品、放射性药品等“ 特殊管理药
“ 特殊管理 药 品” 按照 法律法规、规章制定相应的管理制度。 2. 有“ 麻、精” 药品
品 ” 管理的有关 实行三级管理和“五专” 管理的制度与程序。 3. 有“ 麻、精” 药品实
规定。 行批号管理的制度与程序，开具的药品可溯源到患者。 4. 有“ 特殊管理药
品”的 应急预案。
【B】符合“ C” ，并 1. 药剂科定期对 “特 殊管理药品”
检 查，至少每月 1 次。 的“ 特殊管理药
品” 管理制度，并严格实行。
【A】符合 “ B” ，并 “特殊 管理药品 ”管 理各环节措施得当，
有持续改进措施，原始记录完整。
对全院的急 【C】 、病房（区 ）急救室（车 ）、手术室及各诊疗科室
救等 备用药 品进行有效 的急救等 备用药品管理和使用的制度与领用、补充流程。 2. 药剂科和各相关
管理，确保质 量与安全。 科室有急救等备用药品目录及数量清单 ，有专人负责管理急 救药品，并在使用
后及时补充，损坏或近效期药品及时报损或更换。
【B】符合 “ C” ，并 药剂科对急救等备用药品管理情况定期
检查，对存在问题及时整改。
【A】符合 “ B” ，并 各科室备用急救等备用药品统一储存位臵、统一
规管理、统一清单格式，保 障抢救时及时获取。
落实药品调 【C】 《医疗机构药事管理规定》和《处方管理办法》等有关规定制定药品
剂制度，遵守 药品调剂操 调剂 制度和操作规程。
作规程，保障 药品调剂的 ，认真审核处方或用药医嘱后调剂配发药品。 3. 有病房 （区 ）
准确性。 不需要使用的药品定期办理退药的相关规定，对退药进行有效 管理，确保质量
并有记录。
4. 为急诊科及病房应急用药，提供 24 小时 X7 天的药学调剂服务。 : .
【B】符合 “ C” ，并 1. 有措施避免药品分装，如需药品分装，应有操
作规程、适当的容器，外包装 有药品名称、剂量及原包装的批号、效期和分装
日期。 2. 对病房 （ 区）口服制剂药品实行单剂量配发， 注射剂按日剂量发药。
【A】符合 “ B” ，并 职能部门对调剂工作督导检查、追
踪评价，持续改进调剂工作。
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