文档介绍：丽水市人民医院叶夏斌
妊娠高血压疾病
hypertensive plicating pregnancy
一般资料
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主诉与现病史
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个人史及既往史
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体格检查
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诊断
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职业:农民联系地址:松阳县西屏
出生年月: 出生地:松阳
年龄:34岁民族:汉族
姓名:宋军美性别:女
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一般资料
婚姻:已婚病史陈述者:患者本人
入院日期: 记录时间:
现病史:孕妇平素月经欠规则,,量及性质同以往。停经2+月丽水中医院查B超提示“早孕”。孕早期无恶心、呕吐等早孕反应。孕4+月自觉胎动,活跃并持续至今。孕期未建卡,不规则产前检查,根据中孕期胎儿B超推算胚胎发育延后3周,。孕来,否认眼花及胸闷、心悸,无***异常流液、出血史,无腹痛史,无毒物及放射线接触史。
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主诉:停经36+3周,发现血压升高1月余,头痛1天。
主诉及现病史
1月前松阳县人民医院产检,测血压150/110mmHg,无头痛头晕,无心悸胸闷不适,建议门诊严密随诊,孕妇未重视。2天来无明显诱因下出现双下肢凹陷性水肿,1天前出现头痛不适,持续性胀痛,无眩晕,无视物模糊,无恶心呕吐,无心悸胸闷,遂昌当地医院就诊,测血压160/110mmhg,予药物降压治疗(具体不详)并建议转上级医院进一步诊治。故来我院,测血压151/100mmHg,门诊查尿常规示:尿蛋白3+,胎儿B超示胎儿双顶径81mm、股骨长56mm,故急诊拟“____”收住入院。
孕妇一般情况可,神志清,精神可,饮食睡眠可,大便、小便正常,孕期体重增加约10千克。
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现病史
个人及既往
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既往史:孕妇平素体质一般,2005年因“胎位不正”在松阳县人民医院行“子宫下段剖宫产术”,经过顺利,恢复良好。诉有“青霉素”过敏史,输液后出现皮疹、瘙痒症状。否认“肝炎、结核病、乙脑”等传染病史,否认“高血压病、冠心病、糖尿病、慢性阻塞性肺疾病、肾病、肝硬化”等重大慢性疾病史,否认“心、脑血管、肺、肾、肝、内分泌系统”等重要脏器疾病史,否认其他重大手术、外伤史,否认其它药物过敏史,否认食物过敏史。否认有输血史、中毒史。预防接种史不详。余系统回顾无异常。
初潮15岁,3-5天/35-40天,平素月经规则,经量中,色红,无痛经,白带无殊。婚育史:24岁结婚,配偶37岁,体健,非近亲婚配。1-0-0-1。2005年前松阳县人民医院行“子宫下段剖宫产术”,娩壹男活婴,经过顺利,否认术后大出血及感染史。
出身并生长原籍,小学文化,农民,2年来居住并生活浙江遂昌,否认疫水疫源接触史,否认烟酒嗜好,否认冶游史、吸毒史及毒物接触史。家庭和睦,居所环境可,否认重大精神创伤史。
个人史
月经婚育史
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个人及既往
一般情况可,神志清,℃,P100次/分,
BP151/100mmHg,R18次/分,双肺呼吸音清,心律齐,未
及病理性杂音,双下肢重度浮肿,下腹正中耻骨联合上
横指见一长约10cm纵向手术瘢痕,妊娠腹型,宫高27cm
腹围87cm,,无宫缩,先露头,未入
,胎心147次/分。消毒后***检查:宫颈后位,颈管容
60%,质中,宫口未开,胎膜未破,先露头,棘上3cm。
颈评分3分。
体格检查
:单胎、活胎、头
位(双顶径81mm,股径56mm,胎位LOA,胎盘II级,羊水40mm)。
+;入院后胎心监护提示反应良好。
辅助检查