文档介绍：心肌梗死心电图 深圳市观澜人民医院心内科主任医师 丁芳
主讲内容
一、概念
二、心肌梗死的基本心电图改变
三、心肌梗死的其他心电图表现
四、心肌梗死的心电图演变和分期
五、心肌梗死的定位诊断
六、特殊类型的心肌梗死
概念
急性心肌梗死:是冠状动脉急性阻塞引起的心肌严重缺血和坏死。冠状动脉闭塞的最常见原因是在冠状动脉粥样硬化的基础上形成急性血栓。
急性心肌梗死的发生与阻塞冠状动脉的大小、时间以及在梗死前有无侧支循环形成、缺血预适应等情况有关。
急性冠脉综合征:对急性心肌梗死、不稳定型心绞痛的近年研究发现,其共同的发病机制是冠状动脉粥样硬化斑块的破裂并发血栓形成,故统称其为急性冠脉综合征。
急性心肌梗死除临床表现外,心电图的特征性改变及其演变规律是确定心肌梗死诊断和判定病情的重要依据。
心肌梗死的基本心电图改变
冠状动脉闭塞发生后,先后出现缺血、损伤和坏死3种类型的心电图改变,这些改变具有显著的区域特征。心电图显示的变化是梗死后心肌多种心电变化综合的结果。
一、心肌缺血型改变
,通常缺血最早出现在心内膜下的肌层,使缺血区域相关的心电图导联出现T波的增高(心肌梗死早期)。若缺血发生在心外膜下或透壁性心肌缺血性时,则表现为T波的倒置,典型者呈冠状T波性改变(T波倒置、双支对称、顶部变尖、形如箭头,常出现在心肌梗死的急性期和亚急性期)。
心肌梗死的基本心电图改变
(尤其是3相延缓),产生背离缺血区的T向量,使内膜下心肌缺血表现为T波增高;外膜下和透壁心肌缺血表现为T波倒置。
,但T波改变缺乏特异性,凡能影响心肌复极的因素均能引起T波改变。重要的是心肌梗死后T波的改变呈现规律性演变,结合临床和T波的演变规律可作为心肌梗死的诊断依据。
心肌梗死的基本心电图改变
(1)ST段抬高是急性心肌梗死时心肌损伤的标志,是急性心肌梗死早期诊断、分类和治疗的重要依据。临床心绞痛持续20min并经用***甘油不能缓解,心电图在两个以上肢体导联出现损伤性ST段抬高≥≥,是临床给以再灌注治疗的指征。
(2)ST段改变是评价急性心肌梗死溶栓疗效的无创指标之一。急性心肌梗死静脉溶栓治疗后,如果闭塞的冠状动脉再通,则抬高的ST段(抬高最明显的导联)2h内回落的幅度≥50%。
心肌梗死的基本心电图改变
三、心肌坏死型改变
(1)心肌坏死型典型的心电图表现为异常Q波:Q波时限≥;Q/R(振幅)的比值≥1/4;异常Q波存在切迹时更支持异常Q波的确定;④可呈QR(Qr)或QS型。
心肌梗死的基本心电图改变
(2)心肌坏死不典型的心电图表现:无异常Q波(无Q波心肌梗死)或虽未形成典型的坏死型Q波,但出现一些与坏死型Q波意义类似的心电图改变时,称为“等位性Q波”,应当在急性心肌梗死心电图分析中引起重视。
等位性Q波常见的心电图表现:
q波:胸前导联q波不够病理性Q波的诊断标准,但其宽于或深于下一个胸前导联的q波,如qV3>qV4;
进展型Q波:同一患者在相同体位条件下,出现Q波的进行性增宽或加深,或者在原先无q波的导联上出现新的q波,并能排除间歇性室内阻滞或预激等继发因素。
心肌梗死的基本心电图改变
Q波区:Q波区是指面向梗死区的胸前导联的周围(上下一肋或左右邻近部位)均可记录到Q波的区域。Q波区(特别是胸前导联)的存在支持心肌梗死的诊断;④QRS波群起始部的切迹、顿挫;⑤R波降低,包括胸前导联的R波递增不良(图14-1)、两个连续相邻的胸前导联R波的振幅相差≥50%,或者同一导联的R波在不同次的心电图记录中呈进行性降低。
图14-1 前壁心肌梗死的R波改变
患者女,63岁。糖尿病史5年,1年前诊断为“陈旧性前壁心肌梗死”。心电图表现:窦性心律。I、aVL导联呈R型伴T波倒置,但似可见q波。II、III、aVF导联呈rS型,V5,6导联T波倒置。V1-4呈rS型,未见r波的递增,又称为等位性Q波改变。心电图诊断:窦性心律,左前分支阻滞,陈旧性前壁心肌梗死