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职业健康检查机构申请表.docx

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职业健康检查机构申请表.docx

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职业健康检查机构申请表.docx

文档介绍

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职业健康检查机构申请表
申请单位名称〔公章〕:
填表日期:年月日中华人民共和国国家卫生和方案生育委员会制
职业健康检查机构申请表
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填表日期:年月日中华人民共和国国家卫生和方案生育委员会制
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申请单位名称申请单位地址
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邮政编码
法定代表人
电子邮件职务/职称
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.
接触化学因素类
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〔〕〔〕
〔〕〔特殊作业等〕〔〕«医疗机构执业许可证?〔涉及放射检查工程de还应当具有〈〈放射诊疗许可证?〕及副本〔复印件〕;具有相应de职业健康检查场所、候检场所和检验室,建筑总面积不少于400平方米,每个独立de检查室使用面积不少于6平方米;〔〕与批准开展de职业健康检查类别和工程相适应de执业医师、护士等医疗卫生技术人员;〔〕至少具有1名取得职业病诊断资格de执业医师;〔〕与批准开展de职业健康检查类别和工程相适应de仪器、设备,与开展外出职业健康检查相适应de职业健康检查仪器、设备、专用车辆等条件;〔〕职业健康检查质量管理制度有关资料;〔〕省级卫生计生行政部门规定提交de其他资料〔详细列出〕:
本单位保证上述资料属实.
申请单位法定代表人:申请单位:
〔签章〕〔公章〕
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