文档介绍：职业健康检查机构申请表
申请单位（公章）:
法定代表人：
填表日期：
填写说明
1、本表由申请从事职业健康检查的机构填写后，报省卫生厅指定的受理单位。
2、填写时，文字要简练，不得涂改，空格处以“无”字填写，并用A4纸打印。
3、单位名称、地址等项目要填写全称，勿用简称。
4、 “单位性质” 一栏填写事业单位、高校院所、民办非企业单位、工商企业等。
5、报送申请表时，请按下表要求，一并提交下列材料: （复印件应清晰，并与原件完全一致，并须加盖公章）
材料目录
初次
申请
增加项目
续展
申请单位法人资格证明材料（复印件）
（属法人授权资格的机构还需提供法人授权委托书）
医疗机构执业许可证（正、副本复印件）
a/
u
已取得的《吉林省职业健康检查机构批准证书》
a/
J
在拟申请从事的服务项目范围内，曲够证明具有相应业务能力的材料
申请单位简介
现有相关专业人员名单及简介、医师执业证书、专业技术资格证书、相应培训（进修）证明等（复印件）
J
J
现有相关仪器设备清单
a/
J
申报的健康检查检验项目
a/
J
特殊检查项目需委托其他机构进行的，应提供委托协议
J
J
职业健康检查质量保证管理制度
J
a/
v7
曾经完成的职业健康检查报告
J
v7
卫生行政部门要求的其它材料
a/
a/
6、本表应由申请单位法定代表人签署，一式两份。
单位名称
地址
单位性质
申请类别

法定代表人
职务
联系人
手机
电话
传真
邮政编码
电子邮件
已取得的职业健康检查机构批准证书文号、有效期限及服务项目（初次申请不填）
拟申请从事的职业卫生技术服务项目
保证
书
本申请表中所申报的内容及所附资料均真实、合法，符合国家
有关规范、标准和规定。如有不实之处，我单位愿负相应的法律责
任，并承担由此所造成的一切后果。
申请单位（盖章）年月曰
法定代表人（签字）年月曰
职业健康检查机构主要技术人员情况
姓名
性别
出生年月
职称/职务
科室
从事专业
工作年限
注：请在科室栏中注明检验、功能检查、主检评价、质控技术负责人。
职业健康检查机构主要仪器、设备清单
序号
仪器设备名称
型号
生产厂家
用途
数量
购买日期
状态
职业健康检查检验项冃登记
类别
项目名称
是否开展
是否有作业指导书、编
号
OI仪器及型号
操作人
临床
般检验
血红蛋白测定（Hb）
红细胞计数（RBC）
白细胞计数（WBC）
白细胞分类计数（DC）
血小板计数
血细胞分析
出血时间
凝血时间
血沉
ABO红细胞定型
类别
称名目项
是否开展
有书号
析分 \)/ 渣残尿含 7/1\ 规常
量定白蛋
间时固凝复白蛋精鱼
间时钙复
临床生物化学检验
泳电白蛋清血
定测 W' 移转氨酸氨丙清血
定测酶移转氨清血
临床生物化学检验一
定测酶粉淀