文档介绍：职业健康检查机构申请表申请单位(公章):法定代表人:填表日期:填写说明1、 本表由申请从事职业健康检查的机构填写后,报省卫生厅指定的受理单位。2、 填写时,文字要简练,不得涂改,空格处以“无”字填写,并用A4纸打印。3、 单位名称、地址等项目要填写全称,勿用简称。4、 “单位性质”一栏填写事业单位、高校院所、民办非企业单位、工商企业等。5、报送申请表时,请按下表要求,一并提交下列材料:(复印件应清晰,并与原件完全一致,并须加盖公章)材料目录初次申请增加项目续展申请单位法人资格证明材料(复印件)(属法人授权资格的机构还需提供法人授权委托书)医疗机构执业许可证(正、副本复印件)VU已取得的《吉林省职业健康检查机构批准证书》U在拟申请从事的服务项目范围内,能够证明具有相应业务能力的材料申请单位简介V现有相关专业人员名单及简介、医师执业证书、专业技术资格证书、相应培训(进修)证明等(复印件)7V现有相关仪器设备清单VV申报的健康检查检验项目VV特殊检查项目需委托其他机构进行的,应提供委托协议VVV职业健康检查质量保证管理制度VVV曾经完成的职业健康检查报告VV卫生行政部门要求的其它材料VV6、本表应由申请单位法定代表人签署,一式两份。 务联系人手 机电 话传 真邮政编码电子邮件已取得的职业健康检查机构批准证书文号、有效期限及服务项目(初次申请不填)拟申请从事的职业卫生技术服务项目保证书本申请表中所申报的内容及所附资料均真实、合法,符合国家有关规范、标准和规定。如有不实之处,我单位愿负相应的法律责任,并承担由此所造成的一切后果。申请单位(盖章)年月曰法定代表人(签字)年月曰职业健康检查机构主要技术人员情况姓名性别出生年月职称/职务科室从事专业工作年限注:请在科室栏中注明检验、功能检查、主检评价、质控技术负责人。职业健康检查机构主要仪器、设备清单序号仪器设备名称型号生产厂家用途数量购买日期状态职业健康检查检验项目登记类别项目名称是否开展是否有作业指导书、编号仪器及型号操作人临床般检验血红蛋白测定(Hb)红细胞计数(RBC)白细胞计数(WBC)白细胞分类计数(DC)血小板计数血细胞分析出血时间凝血时间血沉ABO红细胞定型类别称名目项否展是开有书号析分\)/渣残尿含/(X规常尿量定白蛋尿间时固凝复白蛋精鱼临床生物化学检验泳电白蛋清血定测酶移转氨酸氨丙清血定1移氨清血定测酶酸磷性减清血临床生物化学检验」定测素尿定测酶粉淀泳电白蛋尿'丰床佥免定测量蛋球疫免e类别项目名称是否开展是否有作业指导书、编号觥仪器及型号操作人乙型肝炎e抗体测定乙型肝炎核心抗体测定布鲁氏菌补体结合试验布鲁氏菌凝集试验森林脑炎病毒IgM测定癌胚抗原测定甲胎蛋白测定类风湿因子测定结核菌素试验微生炭疽细菌学检查物学检查森林脑炎病毒分离布氏杆菌培养病理IA痰细胞检查学检查尿脱落细胞检查尿铅血铅尿猛发猛尿镉血镉毒尿铠物尿碑化尿氟学尿&氨基乙酰丙酸检红细胞锌原吓咻查尿粪吓咻赫恩氏小体类别项目名称是否开展是否有作业指导书、编号觥仪器及型号操作人血碳氧血红蛋白高铁血红蛋白定量血铜兰蛋白测定尿硫氟酸盐尿对氨基酚测定毒物化学检查血尿甲醇测定血尿甲酸测定尿酚测定尿五氯酚测定尿三氯乙酸测定Se、Zn、Cu、Fe、Ca测定特殊化验检查骨髓穿刺检查骨髓涂片细胞学检验骨髓巨核细胞计数淋巴细胞DNA损伤检查淋巴细胞微核试验外周血淋巴细胞染色体畸变试验淋巴细胞姐妹染色体互换试验放射性核素测定冷水复温试验非特异性支气管激发试验床普通透视胸部X线摄片胸部高仟伏X线摄片(固定)类别项目名称是否开展是否有作业指导书、编号觥仪器及型号操作人胸部高仟伏X线摄片(移动)常规心电图检查B超常规检查神经传导速度测定神经电图肌电图肺通气功能测定脑血流图脑电图特殊功能检查腰椎X射线摄片骨盆X射线摄片肩X射线摄片髓X射线摄片膝关节X射线摄片股骨、胫骨X射线摄片骨密度测定动态心电图头颅CT眼耳鼻口腔检查普通视力检查验光视野检查眼底检查视觉诱发电位镜片检测三棱镜检查色觉检查眼压检查上睑下垂检查T眼裂隙灯检查类别项目名称是否开展是否有作业指导书、编号觥仪器及型号操作人裂隙灯下眼底检查裂隙灯下房角镜检查角膜荧光素染色检查角膜厚度检查纯音听力测试鼻内镜检查前鼻镜检查嗅觉功能检测间接鼻咽镜检查间接喉镜检查全口腔牙病系统检查下颌骨X射线左右侧位片