文档介绍：《结直肠癌临床实践指南》内科解读
2011-08-08 浏览次数 586
    《美国国立综合癌症网络()肿瘤学临床实践指南》是基于循证医学理念的临床实践指引。每年都有新的研究结果与临床证据不断推出,从而影响了该指南的更新。今年,发布了最新版结直肠癌(CRC)指南(以下简称《指南》),,现就内科部分更新的相关内容进行初步解读。
解读1:可切除结肠癌的辅助治疗选择
 
化疗近5年来,可切除结肠癌辅助化疗领域的发展进入缓慢期,但针对其标准方案的探索继续受到关注与期待。对于辅助化疗方案的选择,新版《指南》基于现有证据(表1)规定:FOLFOX方案[奥沙利铂+5氟尿嘧啶(5-FU)+亚叶酸钙(LV)]为首选标准治疗方案,列为1类证据;5-FU推注+LV+奥沙利铂(FLOX方案)列为1类证据;卡培他滨与奥沙利铂联合(CapeOX方案)列为2A类推荐;对不能使用奥沙利铂的患者,可选用单药卡培他滨或5-FU+LV。
指南仍不推荐将贝伐珠单抗(Bev)、西妥昔单抗、帕尼单抗与伊立替康用于除临床试验外的非转移性结肠癌辅助治疗。
靶向治疗探索Bev、西妥昔单抗在晚期肠癌辅助化疗中作用的大型Ⅲ期临床研究已开展,包括NSABP C-08、AVANT和N0147试验,但结果均不支持将靶向药物用于Ⅱ、Ⅲ期结肠癌患者的术后辅助治疗(表2)。
 
解读2:结直肠癌治疗药物的个体化选择
CRC的靶向治疗研究方兴未艾,生物标志物受到日益关注。随着新证据的出现,2011年《指南》对于生物标志物的检测及其对治疗选择的影响作出了相应的新建议。
KRAS突变大量文献表明,KRAS基因突变预示着西妥昔单抗及帕尼单抗治疗无效。目前,不建议对KRAS第12或13密码子突变的转移性CRC应用表皮生长因子受体(EGFR)抑制剂。最近,德鲁克(de Roock)的研究显示KRAS 13密码子突变也许不能绝对预测患者对治疗无效;使用抗EGFR制剂治疗这类患者仍属研究范畴,不推荐用于常规临床实践。
BRAF突变专家组推荐,患者在确诊为Ⅳ期KRAS野生型CRC同时,应行BRAF基因型测定(原发瘤或转移瘤),约5%~9%的肿瘤会出现BRAF基因特异性突变(V600E)。
De Roock等的回顾性分析显示,在化疗耐药CRC患者中,原发肿瘤BRAF突变者治疗客观有效率显著低于野生型患者(%%)。对CRYSTAL及OPUS两项研究作回顾性分析发现,KRAS与BRAF均为野生型患者的疗效最好;亚组分析提示,无论采用何种治疗,BRAF V600E突变者的预后均很差,尽管如此,若在FOLFOX或FOLFIRI一线治疗中联合抗EGFR制剂,仍可能给其带来一些生存益处。-3试验显示,对于低度微卫星不稳定性(MSI-L)或微卫星稳定(MSS)的Ⅱ、Ⅲ期结肠癌患者,BRAF突变是总生存(OS)的预后预测因子。
鉴于上述研究结果,新版指南提出新共识:在一线治疗中,具有BRAF V600E突变者的预后似乎更差;回顾性亚组分析提示,无论V600E突变状态如何,有效化疗联合抗EGFR单抗一线治疗,仍可给患者带来潜在益处;对于一线治疗后进展者,若伴有BRAF V600E突变则预后似乎更差,目前有限的资料提示,对于此类患者,抗