文档介绍：英国医学杂志中文版2013年12月第16卷第6期P379-381
临床实践
易于漏诊
结直肠癌
Easily Missed?
Colorectal cancer
一位最近丧偶的72岁鳏夫由于疲惫等不太明确的症状到其全科医生处就诊。查体没有发现阳性体征,但是他的血红蛋白浓度为114 g/L(正常范围140~ 180 g/L),表现为低血红蛋白、正常细胞性血象,血清转铁蛋白为75 ng/ml( 30—336 ng/ml)。由于他自从失去妻子之后饮食很差,大夫给了他硫酸亚铁治疗,之后他的疲惫和m红蛋白水平有少许改善。6个月之后他因小肠梗阻再次就诊,随后被发现梗阻乃由结肠肿瘤所致。
从外科角度来说,结肠和直肠是有明显区别的,但是为了本诊断性文章之便,将二者一并讨论。
结直肠癌为何会被漏诊?
许多结直肠癌很容易做出快速诊断,诊断时间(常常用初次赴初级医疗单位就诊至确诊的间隔来衡量)少于3个月——尤其是那些临床特征符合英国国家医疗卫生与临床优选研究所( NICE)制定的可疑肿瘤的转诊指南的患者4。症状包括60岁以上患者腹泻或是直肠出血持续6周,或是40岁以上患者同时出现以上两种症状者;直肠或是腹部肿块或是血红蛋白水平低于110 g/L(男性)或100 g/L(女性)的缺铁性贫血。然而,大约半数的患者没有达到这个指南标准,其诊断时间较长5。结直肠癌的病死率与首发症状有很大关系,轻度贫血的患者预后最差;(95%~)6。几个国家的核查结果提示大约三分之一的患者经历了诊断的延误,贫血、直肠出血以及腹痛是最常见的误诊症状7,9。这3个症状在初级医疗单位很常见,常常更容易被诊断为肿瘤以外的其他疾病。进一步来说,NICE指南推荐的紧急转诊只是更严重的缺铁性贫血(血红蛋白男性< 110 g/L,女性<100g/L)或是长期直肠出血(6周,除非是伴随有腹泻)4。另外,对于患痔的直肠出血患者医生可能不会考虑肿瘤的可能性。
关键点
·轻度贫血的患者仍可能患结直肠癌,即使他们的血红蛋白水平高于英国国家医疗卫生与临床优选研究所(NlCE)推荐的需要尽快转诊的阈值
·年龄大于60岁的人群、女性血红蛋白浓度≤110 g/L或是男性≤120 g/L,以及铁缺乏者,都值得进一步检查有无结直肠癌
·新诊断为肠激惹综合征的患者应当监测对治疗的反应以防误诊
·医生记录为“排便习惯改变”而非腹泻或是便秘时,可能想到了结直肠癌的诊断,应当考虑做进一步的检查
这个为何重要?
诊断时间和病死率之间存在着复杂的J形关系10。预后最好的患者是诊断时间大约为1个月的间隔,这可能反映了非急诊患者被及时得以诊断。诊断间隔短的患者其病死率高或许说明了症状明显的患者预后本来就差(包括紧急入院者)。之后预后随着诊断间隔时间的增长而相应变差。适时做出的诊断可以在较早期诊断出肿瘤,或是可以避免急诊入院。
结直肠癌如何诊断?
本文以下部分假定符合目前NICE指南的患者都得以诊治,而把注意力放到不符合NICE指南的临床表现上4。它不关心就诊前的因素:患者如自己未认识到症状很重要(因而未去就诊)会对诊断造成很大延误11。我们发现没有文献提示40岁以下的结直肠癌患者就诊时与40岁以上患者有何不同。同样,我们也没有发现炎症性肠病患