文档介绍：《2012 子宫肿瘤临床实践指南》解读
中山大学孙逸仙纪念医院
林仲秋,陆晓楣,李晶
近日,国际肿瘤综合协作网(prehensive work,)公布了《2012 子宫肿瘤临床实践指南(第二版)》。现对新版指南进行简要解读。
一、2012年指南(第二版)内容主要更新
1、对患者进行治疗前评估时,非必要性检查中修改了年轻患者接受遗产学咨询和基因诊断的年龄指征。新版指南将2011年指南中“年龄<50岁”且有显著家族史或高危型病理因素的女性可考虑接受遗产学咨询和基因诊断,更改为“年龄<55岁”。新版指南还特别指出有必要对所有患者的病理学标本进行免疫组化染色,对于年龄<55岁的患者更为必要。如果患者有Lynch综合症,则有必要每年进行1次内膜活检直到她们接受子宫+双侧附件切除术为止。
2、对于病灶局限于子宫的内膜样癌患者,新版指南指出,如果这些患者不能接受手术治疗,除可行肿瘤靶向放疗外,部分患者也可接受内分泌治疗,选择药物治疗者需密切随访,每3-6月进行1次内膜活检。
3、对于病灶局限于子宫且可手术治疗的内膜样癌患者,2011版指南推荐行系统淋巴结切除术(包括盆腔和腹主动脉旁淋巴结),新版指南指出,部分患者可能不适合做淋巴结切除术。
4、对于有高危因素的IB期内膜癌患者,如果肿瘤为低分化(G3),2011版指南推荐的术后辅助治疗方式为观察或盆腔放疗和/或***近距离放疗±化疗(支持进行化疗的证据等级为2B级)。新版指南指出,支持观察和化疗的证据等级都是2B级。
5、当活检发现子宫内膜癌的病理类型为浆液性乳头状腺癌、透明细胞癌或癌肉瘤时,2011年指南推荐直接手术,新版指南则指出,术前可根据情况进行CA125检测,必要时可行CT/MRI检查。对于伴有肌层浸润的IA期患者及IB期、Ⅱ期、接受满意细胞减灭术的Ⅲ和Ⅳ患者,2011年指南推荐术后进行化疗±肿瘤部位放疗或全盆腹腔放疗±***近距离放疗,新版指南明确指出支持第二种做法的证据质量等级为3级。此外,新版指南还特别说明对于癌肉瘤患者,多数患者可接受与低分化子宫内膜样腺癌相同的治疗方法。
6、进行术后子宫标本病理学检查时,2011年指南提出可考虑针对错配修复机制进行遗产学筛查以确定患者是否存在遗产性癌综合症,如Lynch综合症/综合症。而新版指南则明确提出对于年龄<55且有内膜癌家族史和/或高危病理因素的患者,可考虑进行筛查。
7、对于I期子宫平滑肌肉瘤和未分化肉瘤患者,2011年指南推荐的术后辅助治疗方式有三种,分别为①观察;②化疗;③盆腔放疗和/或近距离放疗,其中支持②③的证据质量等级均为2B级,2012年指南则指出支持选择③的证据质量等级为3级。对于Ⅱ期和Ⅲ期患者,2011年指南推荐术后进行针对肿瘤部位的放疗或化疗,其中支持化疗的证据质量等级为2B级,新版指南将其等级修订为2A级。
8、子宫肉瘤患者治疗结束后进行随访时,新版指南明确指出胸部X线检查或CT检查可每6-12个月进行1次,共维持5年。
9、可供子宫癌肉瘤选择的其他化疗药物中,新版指南在2011年指南的基础上增加了替莫唑***(Temozolomide)。
10、放疗原则中,新版指南明确指出盆腔放疗的治疗靶区应包括***旁组织。此外,进行高剂量率近距离放疗时,如果是在盆腔外照射基础上进行的强化,旧版指南推荐的计量分割方式为5-6Gy/次,分2次进行,而新版指南推荐的方法为4-6Gy/次,分2-3次进行。
11、对于发生复发、转移的子宫肿瘤患者及具有高危因素的子宫内膜癌患者,新版指南指出,当患者有使用紫杉醇的禁忌症时,可使用多烯紫杉醇。此外,新版指南还指出,如果患者使用细胞毒性药物化疗后仍发生进展,可使用贝伐单抗(支持使用该药的证据质量等级为2B)。
对于子宫内膜癌的治疗,目前的争议主要存在于以下几个方面:①淋巴结切除术的价值和地位?②年轻患者能否保留卵巢?③孕激素治疗的指征和效果。新版指南在总结近期临床证据的基础上对上述问题进行了讨论,并推荐了处理意见。现将讨论部分新增内容摘录如下:
1、 如果内膜样腺癌患者没有手术禁忌症,则应接受包括腹腔冲洗及腹水细胞学检查、子宫+双侧附件切除术、盆腔及腹主动脉旁淋巴结切除术在内的全面分期手术。目前已有证据显示,与仅接受淋巴结活检或取样的患者相比,接受系统性淋巴结切除术的内膜癌患者预后可得到改善。对于有中-高危复发因素的患者,系统性淋巴结切除术也可改善她们的预后。因此,专家组推荐,只要患者没有手术禁忌症、医生也有能力完成手术,则应进行包括盆腔和腹主动脉旁的系统性淋巴结切除术。
由于盆腔淋巴结阴性而腹主动脉旁淋巴结阳性的内膜癌患者发生率高达10~35%,而且肠系膜下动脉水平以上发生淋巴结转