文档介绍：上消化道大出血的临床诊疗体会
上消化道大出血是常见的消化内科急症,是指十二指肠屈氏韧带以上的消化道出血。出血量多,常在数小时内>1000ml,临床上表现为呕血、黑便,并伴有血容量减少引起的急性周围循环衰竭。若不能及时确诊,并给予恰当的治疗处理,常会危及患者的生命。本文总结了我院近几年上消化道大出血病例的诊断和治疗措施,为今后的临床工作积累经验。现报告如下。
一般资料
2001~2006年收治上消化道大出血患者76例,男41例,女35例,年龄32~77岁。以呕血为主症12例,以便血为主症34例,呕血合并便血27例,呕血频繁致失血性休克3例。全部病例均经胃肠钡餐及胃镜检查确诊。入院后采用保守治疗,除2例死亡外,其余病例呕血及黑便消失,好转出院。平均住院时间16天。
诊治体会
诊断步骤:对消化道大出血的诊断步骤2:首先确定出血部位,是否为消化道出血,排除呼吸道出血。如见呕吐物为咖啡色,含食物残渣,呈酸性,呕吐后痰中不含血丝,或呕血伴黑便者,均可考虑上消化道出血。其次是对出血程度的估计和出血病因的分析。在诊疗过程中,对出血病因的分析、出血量的估计、再出血的判断至关重要,是抢救成功的关键,决定着患者的治愈率。根据临床表现判断的同时,还应进行必要的辅助检查,以便更能明确出血的部位,出血是否继续等,一般主张进行紧急纤维内镜检查。紧急纤维内镜检查是上消化道出血病因确诊的重要检查手段,只要患者不是正在呕血或是处于休克状态,就可在出血24~48小时内作紧急内镜检查。这样可以获得病因诊断,同时还可经内镜做紧急的止血治疗。
病因诊断:病因诊断要根据病史、症状、体征及辅助检查来综合判断。上消化道大出血最常见的病因是消化性溃疡、急性出血性糜烂性胃炎、食管胃底静脉曲张破裂和胃癌,但也应想到一些少见罕见的病因,以免造成误诊和漏诊。本组病例中有1例误诊体会。患者,男,38岁,农民,因发热3天,呕血1天来诊。自诉既往有十二指肠溃疡病史。遂考虑溃疡并发大出血。急诊胃镜检查,也显示溃疡及出血部位,但按照溃疡并发大出血做相应急救处理后,治疗1天病情无好转,血压下降,出现休克。此时考虑到可能入院诊断有误。结合患者发热,体温388~395℃,为排除传染病,遂行伤寒杆菌血培养,出血热荧光免疫抗体、血尿素氮及血液、尿液分析检查,结果示igm荧光抗体阳性,尿分析中有蛋白、管型、红细胞,均支持流行性出血热的诊断。立即给予以液体疗法为主的综合治疗,包括抗休克、纠正水、电解质紊乱、疏通微循环、保护肾脏、改善肾血流量,促进利尿,应用皮质激素、止血抗凝、抗病毒等治疗,20天后患者痊愈出院。
出血量估计:估计出血量对治疗和判断预后有重要意义1。上消化道大量出血在短时间内即可出现急性周围循环衰竭的表现,此时可无呕血和黑便。对于出血量的估计,可根据血容量减少所致的周围循环衰竭的表现,对神志、呼吸、血压、脉搏、尿量及呕血黑便等体征作密切监测,结合患者接受的补液输血量对血压、脉搏回复与稳定的效果加以判断。1次出血量
≤400ml,一般不引起全身症状。凡大量出血,特别是出血较快,在24小时内出血量>1000ml或血容量减少>20%,可引起头晕、乏力、心动过速、血压