文档介绍：脑出血护理查房
一、病情介绍
患者黄贵英,女,59岁,诊断:“高血压脑出血、脑疝”,于2012年9月20日22时27分由平车送入急诊科。主诉:患者家属发现患者沐浴后在家中无明显诱因突然晕
倒,神志不清,呼之不应,遂就诊于我院急诊,查头颅CT提示“左侧基地街区脑出血并破入脑室;左侧额顶叶软化灶;脑萎缩”,即拟“高血压脑出血”收住院。
入院体查:神志呈浅昏迷状态,双侧瞳孔不等大,左侧瞳孔3mm,右侧瞳孔4mm,均对光反射迟钝, T: ℃, P:80次/分,BP:170/:20次/分。
既往史:患者发病前有“高血压”病史10年。
诊疗措施:
,鼻塞法吸氧,床边多参数心电监护,予留臵尿管接引流袋,绝对卧床休息;
%甘露醇125ml静注q8h及速尿
20mg静注q8h交替使用,予防外渗标示;
,即予床边无菌操作技术下行“脑室外引流术”,术后留置右侧侧脑室微创针接引流袋并计量;
,临时医嘱予***甘油组液为泵注入,依血压调速,于9月23日8时BP值110/62mmHg,予暂停使用***甘油组液。
,定时鼻饲流质饮食;
(T:℃),予头部冰枕及肌注复方氨基比林,9月28日T:℃,予启用降温毯物理降温。患者于9月21日神志转朦胧状态,9月22日神志转清,双侧瞳孔等大等圆,,对光反射迟钝。头部右侧侧脑室引流管引流液术后4天呈暗红色血性液,9月25日始呈浅血性,9月27日予夹管。
因持续高烧,拟“颅内感染”于9月28日留取脑脊液送检,并予NS5ml+万古霉素20mg+地塞米松5mg经右侧侧脑室引流管注入血肿腔夹管2h开管。现患者在我科继续积极治疗。
二、体查结果
,双侧瞳孔等大等圆,直径为
,对光反射灵敏;
:T:℃,P:80次/分,BP:170/110mmhg. R:20次/分;,腹软,肠鸣音为6次/分;
:左上肢、下肢肌力3级,右上肢肌力0
级,右下肢肌力2级;
:(1)浅反射:角膜反射及腹膜反射存在,(2)深反射:肱二头肌、肱三头肌、膝腱反射、跟腱反射均存在(
3)脑膜刺激征:颈强直弱阳性,kerning征阴性,brudzinski征阴性,(4)病理反射: babinski征、chaddock征、oppenheim征、gordon 征、hoffmann征均为阴性。
,右侧侧脑室引流管固定,接引流袋通畅,引流液呈浅血性,10ml;胃管固定,插入深度为45cm;尿管固定接袋通畅,尿液呈淡黄色。
。
三、护理诊断
(一)初步提出的护理诊断:
:与颅内压增高、脑疝有关;
:与脑损伤后意识不清有关;
:与脑损伤后意识不清、鼻饲流质有关;
:与颅内压增高引起呕吐及应用脱水剂有关;
:与感染或中枢性高热有关
:与血液刺激或颅内压增高有关
:低于机体需要量与脑损伤后高代谢、高热、呕吐有关;
:与长期卧床,不能自主活动,营养不良有关;
:与肢体偏瘫、肌力下降有关;
:与肌体偏瘫有关;
:与脑出血、脑疝有关;
:与脑出血、脑疝有关;
:与肌力下降,肢体偏瘫有关;
,紧张:与突然发病、缺乏自理能力及疾病相关知识有关。
:肺部感染、泌尿系统感染、颅内感染、深静脉血栓、便秘、肢体废用性萎缩、消化道出血;
:缺乏与疾病相关知识;
四、护理措施
,维持脑组织正常灌注
(1)一般护理
1)体位:抬高床头15°~30°,以利于颅内静脉回流,减轻脑水肿。
2)給氧:持续或间断吸氧,改善脑缺氧,是脑血管收缩,降低脑血流量。
3)适当限制入液量:每日补液量不超过2000ml,保持每日尿量不少于600ml,注意水、电解质平衡。
4)休息:让病人安心休养、避免情绪激动,以免血压骤升而增加颅内压。
5)避免情绪激动和便秘:剧烈咳嗽和用力排便均可使胸腹腔内压力骤然升高而导致脑疝。避免并及时治疗感冒、咳嗽。因病人有脱水剂治疗,会出现大便干结,
应鼓励患者多吃蔬菜水果以防止便秘,必要会可用开塞露或小剂量灌肠。
(2)病情和生命体征观察与监测
:主要是观察患者是否清醒、意识障碍的程度而演