文档介绍：慢性心力衰竭诊断与治疗
陈元聪
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心力衰竭定义
心衰是由于任何原因的初始心肌损伤(如心肌梗死、心肌病、血流动力学负荷过重、炎症等),引起心肌结构和功能的变化,最后导致心室泵血和(或)充盈功能低下。主要表现是呼吸困难、无力和液体潴留。
心衰是一种进行性的病变,一旦起始,即使没有新的心肌损害,临床亦处于稳定阶段,仍可自身不断发展。
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心衰发生发展的基本机制:心肌重构
定义:
心肌重构是由于一系列复杂的分子和细胞机制造成心肌结构、功能和表型的变化。
特征:
①伴有胚胎基因再表达的病理性心肌细胞肥大,导致心肌细胞收缩力降低,寿命缩短;
②心肌细胞凋亡,这是心衰从代偿走向失代偿的转折点;
③心肌细胞外基质过度纤维化或降解增加
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心肌重构临床上可见的结果
心肌肌重增加;
心室容量的增加;
心室形状的改变,横径增加呈球状。
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心肌损伤与神经体液激活的相互作用
心肌损伤后:1、肾素-血管紧张素-醛固***系统(RAAS)↑2、交感神经系统兴奋性↑ 3、多种内源性的神经内分泌和细胞因子激活;
恶性循环:神经体液长期、慢性激活的后;促进心肌重构;加重心肌损伤和心功能恶化;又进一步激活神经内分泌和细胞因子等,形成恶性循环。
治疗心衰的关键:
1、阻断神经内分泌的过度激活;
2、阻断心肌重构。
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心衰的治疗目标
改善症状、提高生活质量,
防止和延缓心肌重构的发展,从而降低心衰的死亡率和住院率(更重要)。
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心衰发生发展的各阶段和主要防治措施
一.     阶段A ( 前心衰阶段)防治:
如积极治疗高血压、降低血压至目标水平
戒烟和限制饮酒;
纠正血脂异常,
有规律的运动,
控制代谢综合征等;
有多重危险因素者可应用ACEI;血管紧张素受体阻滞剂(ARB)也可应用
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二、阶段B (前临床心衰阶段)防治
1、所有阶段 A 的措施。
2、可使用ACEI、BBD、ARB 。
3、冠心病(CHD)合适病例应作冠脉血运重建术。
4、瓣膜狭窄或反流者:可作瓣膜置换或修补术
5、ICD 可应用于MI后、LVEF≤30%、NYHAⅠ级心功能、预计存活时间大于一年者。
6、其他治疗:心脏再同步化治疗(CRT)的推荐尚无证据。
7、不需应用***;不用心肌营养药;B)
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(临床心衰阶段)防治
1、包括 NYHAⅡ、Ⅲ级和部分Ⅳ级心功能患者;
2、包括所有阶段 A 的措施;
3、并常规应用利尿剂、ACEI、β受体阻滞剂;
4、为改善症状可加用***;
5、醛固***受体拮抗剂、ARB、***酯类等可应用于某些选择性患者;
6、CRT、ICD可选择合适病例应用。
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四、阶段D(难治性终末期心衰)防治
1、包括所有阶段 A、B、C 的措施,
2、使用心脏移植、左室辅助装置;
3、静脉滴注正性肌力药以缓解症状;
4、如果肾功能不全严重,水肿又变成难治性,可应用超滤法或血液透析。
5、应注意并适当处理重要的并发症,如睡眠障碍、抑郁、贫血、肾功能不全等。
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