文档介绍：临床药师参与抗感染治疗典型病例分析
于晓凌王海燕刘卫吴丽芳 ( 厦门市第二医院福建厦门 361022)
来源:中国药师 2010 年第 13 卷第 6 期
临床药学在我院已开展几年。 几年来临床药师坚持深入临床一线, 其关注
点是临床科室药物的使用, 尤其是在抗菌药物的使用上, 临床药师发挥了自己的
专业特长。现将药师参与用药方案制定的典型病例分析介绍如下:
1 慢性肾衰竭并肺部感染
:
患者,女, 82 岁,因腰椎压缩性骨折入院治疗。既往病史:慢性肾衰竭、维持
性血液透析 3 年、在锁骨下永久性双腔静脉置管术后。入院第 10 天,患者出现
畏冷、发热、咳嗽,双肺可闻及哮鸣音及湿性哕音。 T: oC、WBC
×109-L ~, N: %,先后给予头孢地嗪静滴 3 d,头孢哌酮/舒巴坦
静滴 4 d ,双腔静脉置管头孢拉定  g 封管,效果不佳。血培养为甲氧西林
耐药金葡菌,药敏示:万古霉素、替 KAO拉宁敏感。临床选择万古霉素  g,
ivd , q12h。 6d 后患者仍有发热、咳嗽,体温 ℃。临床会诊需要明确:万
古霉素能否替换头孢拉定与肝素钠配伍封管 ?患者可否继续使用万古霉素抗感
染 ?
药师会诊建议: ①考虑双腔静脉置管是引起感染的危险因素, 根据药敏临床可用
替 KAO拉宁  g 和肝素 3 ml 配伍封管,因为万古霉素与肝素有配伍禁忌。②
患者慢性肾衰竭合并肺感染, 选用替 KAO拉宁相对更安全, 其抗菌谱与古霉素相
似,但半衰期比万古霉素长, 对肾脏的影响小, 其他不良反应也比万古霉素少而
轻 ?。’建议停用万古霉素,替 KAO拉宁 0. 2 g , ivd ,q12h。3 个剂量后 qd 给
药。 3 d 后患者临床症状有好转,体温在 ℃波动。第 9 天药师查房再次建
议:降阶梯使用抗菌药,停止替 KAO拉宁,参考新的检测结果 ( 肺炎克雷伯菌,
亚胺培南、 头孢哌酮/舒巴坦、 哌拉西彬他唑巴坦敏感 ) 选用哌拉西彬他唑巴坦,
封管用头
:
孢拉定与肝素钠配伍使用。 用药 7 d 后患者体温正常 ℃,肺部 l 罗音吸收,
WBC ×109?L~,N:%。继续巩固治疗 3 d 后,停止抗菌药物的使用。
药学评价: 患者高龄, 慢性肾衰竭合并肺部感染。 选用替 KAO拉宁抗感染治疗较
万古霉素更加安全有效。 万古霉素对肾功能及听觉功能有损害, 肾功能不全者慎
用。它的另一缺陷是组织穿透力差, 在肺组织浓度较低。 替 KAO拉宁的组织穿透
力有改善¨ J,其对耳肾损害较万古霉素轻。万古霉素 pH 为 2. 4— 4. 5,肝素
pH为 6. 5。两者配伍时有白色絮状沉淀。替 KAO拉宁 pH 为 7. 5,其可以与肝
素钠配伍封管抗感染治疗。
小结:药师对该病例的监护重点: 及时为临床提供药物方面的数据, 避免配伍禁
忌的发生; 选用对肾功能影响相对较小的药物; 感染控制后实行降阶梯治疗, 不
仅减少 ADR的发生,同时也减轻患者的经济负担。
2 氨基糖苷类的使用
:
患者,男性, 63 岁,体重 62 kg ,尿血、暗红色稀便 3 天人院,诊断尿路感染、
出血性肠炎。入院检查: