临床药师参与抗感染治疗典型病例分析.docx

文档介绍：
临床药师参与抗感染治疗典型病例分析
慢性肾衰竭并肺部感染
患者，男，80岁，因脊椎压缩性骨折入院治疗。入院第10天，患者出现畏冷、发热、咳嗽，双肺可闻及哮鸣音及湿性音。T ℃、WBC ×109/L，N %，先后给予头孢他啶静滴3天，头孢哌酮/舒巴坦静滴4天，，效果不佳。血培养为甲氧西林耐药金葡菌，药敏示：万古霉素、替考拉宁敏感。，每12小时/次。6天后患者仍有发热、咳嗽，℃。临床会诊需要明确：万古霉素能否替换头孢拉定与肝素钠配伍封管，患者可否继续使用万古霉素抗感染。
药师会诊建议：①考虑双腔静脉置管是引起感染的危险因素，。②患者慢性肾衰竭合并肺感染，选用替考拉宁相对更安全，其抗菌谱与万古霉素相似，但半衰期比万古霉素长，对肾脏的影响小，其他不良反应也比万古霉素少而轻[1]。建议停用万古霉素，替考拉宁02g静滴，每12小时/次。3个剂量后1次/日给药。3天后患者临床症状有好转，℃波动。第9天药师查房再次建议：降阶梯使用抗菌药，停止替考拉宁，参考新的检测结果选用哌拉西林他唑巴坦，封管用头孢拉定与肝素钠配伍使用。用药7天后患者体温正常365℃，肺部音吸收，WBC 72×109/L，N 675%。继续巩固治疗3天后，停止抗菌药物的使用。

药学评价：患者高龄，慢性肾衰竭合并肺部感染。选用替考拉宁抗感染治疗较万古霉素更加安全有效。万古霉素对肾功能及听觉功能有损害，肾功能不全者慎用。替考拉宁的组织穿透力有改善[2]，其对耳肾损害较万古霉素轻[3]。万古霉素pH ～，肝素pH 。两者配伍时有白色絮状沉淀。替考拉宁pH ，其可以与肝素钠配伍封管抗感染治疗。小结：药师对该病例的监护重点：及时为临床提供药物面的数据，避免配伍禁忌的发生；选用对肾功能影响相对较小的药物；感染控制后实行降阶梯治疗，不仅减少ADR的发生，同时也减轻患者的经济负担。
氨基糖苷类的使用
患者，男，63岁，体重62kg，尿血、暗红色稀便3天入院诊断尿路感染、出血性肠炎。入院检查：T ℃、WBC ×109/L，N %，尿RBC 120/UL、WBC 160/UL，粪便常规：RBC 6～8/HP、WBC 4～5/HP、OB阳性。既往病史为糖尿病肾病，2年前行“膀胱造瘘术”。患者入院后给予替卡西林/，2次/，1次/日静滴3天，治疗效果不佳。尿培养：铜绿假单胞菌。敏感药物：头孢他啶、头孢哌酮/舒巴坦、头孢曲松、依替米星、庆大霉素、奈替米星、阿米卡星。遂选用头孢哌酮/舒巴坦20g，静滴，每8小时。治疗2天效果不明显。
药师查房建议：，静滴1次/日，注意观察肾功能。联合用药第3天，患者体温开始下降。治疗第6天，患者临床症状明显好转，T ℃，WBC ×109/L，N %，尿RBC 2/UL、WBC计数6/UL，粪便OB阴性，肾功能较入院时无变化。药师查房再次建议停用奈替米星