文档介绍：临床药师参与抗感染治疗典型病例分析
于晓凌王海燕刘卫吴丽芳（厦门市第二医院福建厦门361022）
来源：中国药师2010年第13卷第6期
临床药学在我院已开展几年。几年来临床药师坚持深入临床一线，其关注 点是临床科室药物的使用，尤其是力差，在肺组织浓度较低。替KA0拉宁的组织穿透 力有改善其对耳肾损害较万古霉素轻。万古霉素pH为2. 4—4. 5,肝素 pH为6. 5。两者配伍时有白色絮状沉淀。替KA0拉宁pH为7. 5,其可以与肝 素钠配伍封管抗感染治疗。
小结：药师对该病例的监护重点：及时为临床提供药物方面的数据，避免配伍禁 忌的发生；选用对肾功能影响相对较小的药物；感染控制后实行降阶梯治疗，不 仅减少ADR的发生，同时也减轻患者的经济负担。
2氨基糖昔类的使用
患者，男性，63岁，体重62 kg,尿血、暗红色稀便3天人院，诊断尿路感染、 出血性肠炎。入院检查：T： 38. 6°C, WBC： 20. 1X10'・L〜.N： 87. 3%。尿 RBC 120/UL、WBC
160 / UL,粪便常规：RBC6—8/HP、WBC 4—5 / HP、OB阳性。既往病史为糖尿 病肾病，2年前行“膀胱造痿术”。患者人院后给予替卡西林/克拉维酸钾3. 2 g bid联合氟罗沙星0. 4 g qd静滴3 d,治疗效果不佳。尿培养：铜绿假单胞 菌。敏感药物：头抱他嚏、头抱哌酮
/舒巴坦、头抱曲松、依替米星、庆大霉素、 奈替米星、阿米卡星。遂选用头抱哌酮/舒巴坦2. 0 g, ivd, q8ho治疗2 d 效果不明显。
药师查房建议：联合奈替米星0. 4 g, ivd, qd,注意观察肾功能。联合用药第 3天，患者体温开始下降。治疗第6天，患者临床症状明显好转，T： 37. 6°C, WBC： 10. 9X109・L〜，N： 70. 5%尿 RBC 2 / UL、WBC 计数 6 / UL,粪便 OB 阴 性，肾功能较人院时无变化。药师查房再次建议停用奈替米星，头抱哌酮/舒巴 坦改为2. 0 g, ivd, ql2ho 5 d后患者
病愈出院。
药学评价：该患者为尿道感染、出血性肠炎伴糖尿病肾病。在抗菌药物的选择上 根据抗菌药PK / PD综合参数，药师建议头抱哌酮/舒巴坦联合奈替米星抗感染 治疗。其原因：①B•内酰胺联合氨基糖昔类，前者属于破坏细菌细胞壁合成的杀 菌性抗生素，并且延长氨基糖昔类的抗生素后效应；后者为抑制细菌蛋白质合成 的杀菌性抗生素。两者联合分别作用于不同靶位，能更好地应对耐药菌和产生协 同作用。②氨基糖昔类抗生素都有不同程度的肾毒性、耳
毒性和神经肌肉阻滞作用。对肾脏的毒性：庆大霉素〉妥布霉素〉阿米卡星〉奈替 米星；对耳蜗的毒性：阿米卡星〉庆大霉素〉妥布霉素〉奈替米星。中度肾功能减 退按8mg・kg〜・d —使用HJ。③氨基糖昔类是浓度依赖性抗菌药。浓度越高，杀 菌效果和杀菌范围也相应增加；其不良反应随药物的谷浓度增加而增加。每El 1 次给药，耳、肾毒性W多次给药，一次给药消除加快dc/dt=—kc,多次给药体 内积累”。
小结：对于肾功能有损害并需氨基糖昔类治疗的病例，药师要为临床科室做好参 谋，提供有参考价值的药学信息，使该药物的使用更加安全、有效、合理。
3以PK/PD相关参数为依据优化给药方案
患者，女