非自愿住院治疗知情同意书.doc

文档介绍：非自愿住院治疗知情同意书
患者姓名
性别
年龄
病历号
尊敬的患者、监护人
根据目前的病情,现提出如下治疗建议:
1.
2.
3.
4.
5.
上述治疗方案的目的如下:
上述治疗可能存在下列不良反应:
其他可供选择的治疗方案还包括:
上述治疗可能存在下列不良反应:
患方意见:
本人(姓名) ,现在医院住院治疗。
本人(姓名) ,是患者的(关系)。
医院工作人员(姓名) 已向我充分告知我的病情、选择以下治疗的理由和可能的不良作用,我已理解并同意以下治疗:
1.
2.
3.
4.
5.
患者姓名(打印体)
患者签名日期
患者家属或监护人姓名(打印体)
患者家属或监护人签名日期
其他代理决定人姓名(打印体) 单位
其他代理决定人签名日期
医师陈述:
我已经将患者目前的病情与诊断,拟采取的治疗方案的目的、可能产生的后果、费用情况以及可供选择的替代方案等信息向患者以及(□监护人,□近亲属,□其他代理决定人)详细告知。
医护人员签名签名日期年月日