文档介绍：复印病历委托书
篇一:复印病历委托书
复印病历授权委托书
委托人(患者本人): 性别年龄
有效证件号码:住址:
受托人:性别年龄联系电话:
有效证件号码:住址: 与患者关系: □配偶□子女□父母□其他近亲属□同事□朋友□其他
本人于本人郑重委托由作为我的
代理人复印本人住院病历,全权代表本人签字,被委托人的签字视同本人的签字。
委托人签署同意书后所产生的后果,由患者本人承担。
患者签名: (手印)年月日
受托人签名:(手印)年月日
篇二:病历复印授权委托书
附件1
复印病历授权委托书
委托人姓名:身份证号码:
受委托人姓名与委托人关系:身份证号码:
委托代办事项权限:
代理复印自(年月日至年月日)在北仑区人民医院科住院治疗的病历。
复印用途:
□伤残鉴定□医疗保险报销□再治疗□司法用途□其他:本项委托授权的有限期为:自签署日至年月日。
委托人签署该授权书真实有效,如有不实,本人承担全部法律责任。
委托人签名: (签字手印) 受委托人签名:(签字手印)
年月日
(附双方身份证及关系证明复印件)
篇三:复印病历授权委托书
授权委托书
XX医院:
本人***(身份证号码******)于****年
**月**日—****年**月**日在你院住院,现因
******需复印病历及办理相关事宜,本人因
******无法到你院直接办理,特授权委托我的
***(姓名***身份证号码******)全权负责办
理此事,如有虚假,本人承担相应法律责任。
特此授权委托。
授权委托人:签名及盖章
****年**月**日