复印病历委托书.docx

文档介绍：复印病历授权委托书
委托人（患者本人）：
有效证件号码：

性别

年龄
住址：
受托人：
有效证件号码：
与患者关
复印病历授权委托书
委托人（患者本人）：
有效证件号码：

性别

年龄
住址：
受托人：
有效证件号码：
与患者关系：

□配偶

性别
□子女

年龄
□父母

联系电话：
住址：
□其他近亲属 □同事

□朋友
□其他
本人于 年 月 日因病住院。本人郑重委托由 作为我
的代理人复印本人住院病历， 全权代表本人签字， 被委托人的签字视同本人的签字。
委托人签署同意书后所产生的后果，由患者本人承担。
患者签名：

（手印）

年

月
日
受托人签名：

（手印）

年

月
日