文档介绍：十五、桂枝去芍汤
【方药】桂枝三两(去皮) 甘草二两(炙) 生姜三两(切) 大枣十二枚(擘)或加附子一枚(炮,去皮,破八片)
【煎服】上四味(五味),以水七升,煮取三升,去滓,温服一升。本云桂枝汤,今去芍药(加附子)。将息如前法。
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【原文】
太阳病,下之后,脉促胸满者,桂枝去芍药汤主之。(21)
若微寒者,桂枝去芍药加附子汤主之。(22)
【方解】本方是桂枝汤去芍药(加附子)而成。
桂枝、甘草—辛甘化阳,温补胸阳。
生姜、大枣—补中焦,生气血之源。
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【功效】通阳散邪
【主治】心胸阳气受损之胸满,脉促之证。
主症:胸满,脉促或虚微,微恶寒,苔薄白。
副症:恶风寒,发热,汗出或无汗出。
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【临证思路】
治桂枝汤证而不拘挛者。(《方极》)
胸满,无拘急之证者,本方主之,若有喘而胸满或痛,或胁下痞硬等证者,非此汤之所知也。(《方机》)
本方对胸阳不振,阴寒内盛之“胸痹”证也有较好疗效。临证常用于胸闷、心悸、咳逆等证。属阴寒邪盛,胸阳不振者,均可配用之,如冠心病患者,伴有胸满、短气、咳喘,或心绞痛夜发较重者,此多属阳虚阴盛之故。但本方均为辛甘之味,如非阳虚阴盛者,误用则易却夺津液,故不可不慎之。
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【医案】
(一) 胸满案
李某某,女,46岁。因患心肌炎而住院治疗,每当入夜则胸中憋闷难忍,气短不足以息,必须靠吸氧气才能得以缓解。舌质淡苔白,脉弦而缓。辨为胸阳不振,阴气内阻证。桂枝10克,生姜10克,大枣12枚,炙甘草6克。服药2剂后证状减轻,原方加附子6克,再服3剂后,证状消除。(刘渡舟医案)
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按语:胸闷或胸痛,是胸痹之主症,其病机主要是上焦心胸阳气虚弱而阴寒之气内盛,《金匮要略》云:“阳微阴弦,即胸痹而痛。”因为胸为阳位似天空,心肺二脏居其内,营卫二气由此而得以宣发。如果胸阳不振,阴寒内凝,阳气不能布达而痹阻,心肺之气血不畅。所以,胸痹的临床表现,轻者胸中满闷,重者则见疼痛,用桂枝去芍药汤治疗有较好疗效。
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(二)胸满痛案
王某,男,36岁,自诉胸中发满,有时憋闷难忍,甚或疼痛。每逢冬季则发作更甚,兼见咳嗽,气短,四肢不温,畏恶风寒等症,脉来弦缓,舌苔色白。参合上述脉证,辨为胸阳不振,阴寒上踞,心肺气血不利之证,治当通阳消阴。方用:桂枝9克,生姜9克,炙甘草6克,大枣7枚,附子9克。服5剂,胸满、气短诸症皆愈。(刘渡舟医案)
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按语:本案胸满伴有四肢不温,时恶风寒,显为胸阳不振之象。治当振奋胸阳,蠲除浊阴,用桂枝去芍药加附子汤。附子辛热气厚,力雄气猛,“益火之源,以消阴翳”本方用于阳虚阴盛之胸痹证,有较好的疗效。
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(三)伤寒阴结
刘某,男,30岁。患伤寒阴结。因冬月伤寒,误服寒泻药而成。证见恶寒,腹胀满痛,不大便二日,脉浮大而缓。显系伤风寒中证,医家不察,误为阳明腑证,误用大黄、芒硝等药下之。殊不知有一分恶寒,即表证未罢,虽兼有里证,亦当先解其表,仲景之遣法俱在,今因误用寒泻药,以致寒气凝结,上下不通,故不能大便,腹胀大而痛更甚矣,幸尚在中年,体质强健,尚为易治。用桂枝汤去芍药加附子以温行之,则所服硝、黄,得阳药运行,而反为我用也。桂枝尖3克,黑附子3克,炙甘草1. 5克,生姜3克,大枣2个〔去核)。服药后,未及10分钟,即大泻2次,恶寒腹胀痛均除而痊。(刘荣年医案)
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按语:伤风寒中,误用攻下,,阴凝而结,则大便不通,唯宜阳药温运,则阴结方开。桂枝去芍药加附子汤正为阳虚阴凝之证而设,虽多治胸满,但本证病机与之相同,故投之辄效,足见仲景之方妙用无穷也。
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