文档介绍：安阳地区医院余留森
一般情况:女,57岁;
主诉:记忆力下降、睡眠增多一月余;
现病史:一个多月前患者无明显原因出现睡眠增多,记忆力减退,以为“劳累”所致,未在意,上述症状逐渐加重,不能记住刚说过的话,瞌睡难忍,说着话就能睡着,且出现行走不稳,双足踩棉花感觉。为求进一步诊治,来至我院。
病例汇报
既往史、个人史、月经生育史、家族史无特殊异常。
体格检查
一般项目:无特殊异常;
神经系统查体:神经清楚,言语流利,高级智能减退,近记忆力减退明显,颅神经检查无异常,四肢肌力、肌张力正常,共济检查正常,双侧病理征阴性,步态大致正常,无深浅感觉障碍,脑膜刺激征阴性。
诊疗经过
头部MRI示:视交叉、视束、乳头体、灰结节、透明隔穹窿柱、双侧基底节区和右侧背侧丘脑腹侧多发异常信号,考虑胶质瘤可能性大。
入院后诊断:??
住院第3天出现精神症状,谵妄状态,几乎不能行走,易跌倒。
诊疗经过
详细询问病史:患肠炎多年,饮食习惯不佳,挑食,进食量少。
贫血四项回示:维生素B12水平明显降低。
以“韦尼克脑病”给予维生素B1针治疗。
北京多家医院会诊:韦尼克脑病或视神经脊髓炎。
诊疗经过
行走不稳、踩棉花感症状有所好转,记忆力稍有改善,未再发谵妄;入院23天复查MRI回示:视束、视交叉异常信号基本消失,背侧丘脑、视乳头、灰结节、丘脑中间块异常信号无明显改变。
住院治疗68天,出院,继续口服B族维生素。
诊疗经过
出院3个月后家属自觉患者症状未进一步改善,记忆力仍较差,且出现头晕、流涎、行走歪斜,左侧肢体无力,再次住院。
神经系统查体:神志清,精神差,近记忆力减退,言语流利,左侧鼻唇沟浅,伸舌左偏,左侧肢体肌力Ⅳ级,肌张力低,右侧肢体肌力、肌张力正常。左侧病理征阳性。偏瘫步态。左侧浅感觉减退。
腰椎穿刺:脑脊液常规、生化、细胞学、寡克隆区带、IgG鞘内合成率正常。