发热, 急性肾功能衰竭, 血小板减低.doc

文档介绍：·内科大查房·
发热、急性肾功能衰竭、血小板减低
作者:王岚1 袁群生2
作者单位:内科1 肾内科2
查房时间:2008年10月15日
患者,男,66岁。因“发热20天”入院。
患者08-7-29无诱因发热,Tmax39℃,伴全身肌肉、关节酸痛,无咳嗽咳痰、胸闷、胸痛;无腹痛、腹泻;无尿频、尿急、尿痛;无意识障碍等。 7-30外院予头孢唑肟抗感染3天,体温无下降,8- qd治疗,效果不佳。8-11查血常规:WBC ×109/L,N% %,EOS%9%,HGB 100g/L,PLT 290×109/L;血生化:ALB 27g/L,Cr 93umol/L。尿常规:(-)。痰涂片:G-球菌+,G-杆菌++。肺CT:双肺陈旧性病变并右上肺瘢痕旁肺气肿,双胸膜肥厚粘连,右侧胸腔及叶间包裹性积液,右中叶局限性肺不张。先后拜复乐、舒普深治疗,-℃。8-13就诊我院急诊, q8h治疗1周后,-℃。8-19收入急诊病房。既往史:43年前诊为“肺结核”,曾抗痨4月,具体不详。高血压病20年,长期使用武都力、缬沙坦、比索洛尔,血压控制可。20余年前行阑尾切除术。十二指肠溃疡20年。胆囊炎3年。08-6因心前区疼痛行冠脉CTA示三支病变,欣康治疗。个人史:吸烟6-7支/日×40年。婚育史、家族史:无特殊。入院查体:T ℃,BP 90/60mmHg,HR 92bpm,浅表淋巴结未触及肿大。双肺呼吸音粗,可闻及少量湿罗音。心腹(-),膝关节压痛,无红肿。双下肢不肿。
诊治经过:患者入院后查血常规:WBC -×109/L,E% 0-%,HGB 65-125g/L,PLT 14-424×109/L;肝肾功能:ALT 17-233U/L,Alb 21-34g/L,Cr 80-663umol/L,Na 126-146mmol/L;8-13尿常规(-);8-22至10-8尿常规:BLD 200cells/Ul,pro -,-974/ul,异形40-100%。8-28、9-5、25、10-7大便RT(-);9-20、10-4大便OB(+)。炎症指标:8-14 ESR 110 mm/h,10-6复查14mm/h;8-14CRP133 mg/L,10-。 PCT <。病原学:9-1军团菌第型6、12型抗体1:100;9-5 军团菌第型6、1型抗体1:100 ;9-8军团菌第型6、1型抗体1:100 ;9-25复查阴性。9-1、9-25尿军团菌抗原(-)×2次。9-1、9-26 CPN-IgG 1:16、1:32阳性,MP-Ab >=1:160血培养、尿便培养(-) ;痰找抗酸杆菌(-)×2次;尿找抗酸杆菌(-)×1次;CMV-pp65 (-);痰六胺银(-);感染八项(-)。肌酶谱:CK、CKMB、LDH (-);9-13 Myo 131ug/L(15-61)10-12复查(-)。肿瘤:CA125 ,余CA系列、PSA、CEA (-)。免疫:8-29、9-8 c-ANCA 1:20(+)
×2次, 10-06复查(-)。ANA、抗ENA 、Ig+补体(-)。影像:8-13肺CT: 右肺上叶陈旧结核灶,双侧胸腔积液,右侧叶间积液;8-26叶间积液较前吸收;10-10左上肺叶新出现淡片影。心超:老年性主动脉瓣退行性变,轻度主动脉瓣关闭不全腹部B超:胆囊结石,未见脾大;双肾弥漫性病变,体积增大(左 ××,××)。PET:胸腔积液、双肾肿大,余(-)。血液系统检查:溶贫全套(-),铁四项: 血清铁70ug/dl,总铁结合力189ug/dl↓,铁蛋白1345 ng/ml↑,转铁饱和度37%。9-16血涂片:红细胞、血小板未见异常;部分中性粒可见中毒颗粒。9-20血涂片:部分红细胞大小不等,血小板轻度减少。8-29骨髓象(稀释):M=60%,E=%,M:E=:1,粒系中晚幼粒系减低,中性分叶核粒细胞比例升高,余(-)。骨髓活检;造血组织略增多, 粒、红比例稍高,成熟粒系增多为主,巨核细胞偶见。9-18骨髓象(稀释):M=77%,E=%,M:E=:1,%。红系、淋巴、单核未见异常。巨核及血小板少见。活检:造血组织略增多,粒红比例大致正常,可见巨核细胞。10-13骨髓象(良好): M=58%,E=33%,M:E=:1,粒系各阶段比例及形态大致正常。红系中晚幼粒红细胞比例增高,余各阶段比例及形态正常。淋巴、单核未见异常。全片可见巨