文档介绍：中日友好医院心内科罗荷
2012年9月22日
急性心肌梗死合并消化道出血的防治策略
病例: STEMI伴消化道出血
患者,女性,74岁,因间断胸痛3年,加重4小时就诊
ECG:V1~5 ~,cTnI>30ng/ml
既往:糖尿病肾病,尿毒症,规律透析,肾性贫血,高血压
急诊冠造:LAD近段、中段弥漫性长病变,狭窄75~90%,植入支架2枚(DES),术中使用肝素6000iu。
术中、术后共呕吐暗红色血性胃内容物约100ml
血红蛋白108g/L→95g/L,血压 140/90mmHg左右,心率75~85bpm
下一步……
棘手!纠结!
PCI?急诊?择期?
支架: BMS?DES?
抗栓治疗:阿司匹林,氯吡格雷,低分子肝素,GPIIbIIIa?
纠正贫血:输血?
抑酸:PPI?
胃镜
随着ACS抗栓力度增强, 缺血事件↓,而出血并发症↑
Thromb Haemost. 2010;103:1128-1135.
大出血 0-1天
2-7天
8-30天
>31天
1 2 4 8 16 32
HR(95%CI)
死亡
P值
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7
15
17
31
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9
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24
42
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21
19
12
25
MI 0-1天
2-7天
8-30天
>31天
输血 0-1天
2-7天
8-30天
>31天
HR(95%CI)
ACUITY研究中,对于ACS患者远期死亡的作用
再发MI:随时间而减弱,30天后已无显著性
大出血和输血:存在持续影响,1年时仍具显著性
对ACS患者远期结局的持续影响
大出血/输血的影响更甚于缺血
Eur Heart J. 2009;30:1457-1466.
心梗合并消化道出血的发生率
UGI 上消化道出血
MAUGIEs(主要不良消化道事件):包括上消化道出血、经胃镜证实的胃溃疡及十二指肠溃疡
Am J Cardiol 2011;108:1704–1709
Am J Crit Care 2011;20:218-225
消化道出血合并心梗的发生率
入住ICU的严重消化道出血患者
10~25%发生心肌缺血或心肌梗死
死亡率高达15~20%
Chest 1998;114:1137- ;74:235- 41
急性心肌梗死致消化道出血的可能机制
急性心肌梗死
消化道出血
应激性溃疡
抗凝抗血小板药物使用
低血压
肠系膜动脉收缩
胃肠道血流减少
心脏泵衰竭
恶性心律失常
出血
溃疡
糜烂
溃疡
糜烂
出血
溃疡
糜烂
消化道出血
低血容量
心动过速
HGB携氧下降
心脏低灌注
供需失衡
交感兴奋
凝血系统激活
消化道出血致急性心肌梗死的可能机制
血栓形成
冠脉收缩
斑块破裂
心肌梗死
心梗& 出血的预防
识别高危因素
进行风险评估
采取预防措施