文档介绍：RCA在1例给药错误不良事件中的应用亳州市人民医院护理部摘要:通过对1例漱口药物错误输入静脉的不良事件进行RCA分析,从系统层面剖析护理不良事件的根木原因,从系统上进行整改,避免类似事件重复发生。关键词:RCA;护理不良事件;系统RCA是一种回顾性不良事件分析工具,主要针对事件以一套逻辑的程序找山造成事件发生的根木原因,并执行改造措施,避免类似事件重复发生的方法[1]。根木原因分析(RootCauseAnalysis,RCA)是一种质量结构探循程序,最早应用于美岡海军潜艇操作系统的质量控制[2]。我院自2016年1月起釆用该方法对护理不良事件进行回顾性分析,研究分析事件的根木原因,以及时从系统上进行改善,减少类似事件的重复发生。现就我院1例给药错误不良事件的RCA分析报告如下。1事件概述医嘱予37床患者复方甘露醇250ml(软袋装)+++。主班与治疗班护士核对后配置药物,贴上特殊标识。护士告知患者及A家属用药方法后将药物放置床头柜。稍后B家属返回病房,A家属离开,患者熟睡。液体输完后,B家属自行将床头桌上一袋液体(漱口药物)为患者更换。换液后B家属告知护士已自行为患者换液体,护丄•因忙于换液,未及时到床边查对。液体输完,护士换下液体后发现患者所输液体为配置的漱口药物。:根据不良事件严重程度风险矩阵,木案伤害程度虽为“无”,但类似事件发生频次高,故SAC评估落在2级;利用异常事件系统因素判定树(IDT)进行检视,判定木案例发生的原因为系统因素。经以上判定,本案例有必要进行RCA分析。、主班护士、治疗班护士及责任护士。(主班护士、治疗班护士、责任护士、患者、A家属、B家属)进行访谈,病房实地及输液记录查看,收集完善相关资料,厘清事件发生始末及细节。然后运用吋间序列表的方式追寻所奋涉及人员在事件发生前后的活动情况,还原事实:?中午吋段,2名责任护士与主班、治疗班值班,医生下达漱口液医嘱,主班与治疗班护士核对、加药;?治疗班护士将加药后的复方甘露醇(外观与常规输液无异的软带液体)发给患者,并告知患者及A家属药物用法,随即将药物放床头桌;?患者诉腹痛,医嘱予吗啡10mg皮下注射,注射后患者入睡;④B家属与A家属替换陪护患者,两人未交接床头桌上的漱口液;⑤输液输完,B家属见床头桌有一袋液体,在未呼叫护士的情况下自行更换;⑥B家属至护士站告知责任护士自己已自行为患者更换液体,护士提醒B家属自行核对药物信息;⑦责任护士来到此病房为其他患者治疗,B家属告知责任护士自己所换液体正确,责任护士未核对;⑧护士再次为患者换液吋发现换下的输液袋药物为漱U用药。,将事件发生吋实际情况与标准作业流程的对比,可找出此次给药错误发生的近端原因有:治疗班护士发药后未监督患者用药、两名家属未交接床头桌上未用的药物、护士巡视病房未观察患者输液情况、漱口用药与普通输液外观相似。-步追溯事件发生的近