文档介绍：急诊病历书写内容及要求 北京市仁和医院黄旭俊
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概述
病历书写的基本原则和要求
病历书写注意事项
病历书写常见问题
规范病历书写的对策与建议
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一、概述
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门诊病历是患者在各级各类医疗机构门诊诊治、检查或进行健康(医疗)咨询过程的医学记录。为了保持患者诊治疾病的连续性,降低患者就诊费用,加强门急诊病案的质量管理,应统一使用《北京市地区医疗机构门急诊病历》。
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何为病历?
病历是临床医生根据问诊、体格检查、实验室和其他检查获得的资料经过归纳、分析、整理,按照规定的格式而写成的;是关于病人发病情况,病情发展变化,转归和诊疗情况的系统记录。
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病历的重要性:
1)病历为医疗、教学与科研提供重要的基本资料;
2)涉及医疗纠纷和诉讼的重要依据;
3)可作为健康保健档案和医疗保险依据;
4)可作为考核临床实际工作能力,评价医疗质量、学术水平的内容。
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病历书写的种类:
住院病历
完整病历、入院记录、首次病志、病程记录、会诊记录、转科记录、出院记录、死亡记录、手术记录、麻醉记录等。
门诊病历(包括急诊病历)
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二、门(急)诊病历书写
的基本原则和要求
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门(急)诊病历记录分类:
初诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史,阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果,诊断及治疗意见和医师签名等。
复诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、病史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断、治疗处理意见和医师签名等。
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急诊病历书写时间
急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟。
门(急)诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成。
对收入急诊观察室的患者,应当书写留观期间的观察记录。
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