心房颤动抗凝治疗的误区.doc

文档介绍：心房颤动抗凝治疗的误区
心房颤动(房颤)具有很高的致死率和致残率,血栓栓塞并发症是其致残、致死的主要原因。房颤患者发生卒中的风险是正常人的 5~6倍,年发生率约为5% 。口服抗凝药是目前预防房颤血栓栓塞并发症最有效的方法,调整剂量的华法林可使卒中的相对危险降低64%,疗效优于单用或双联抗血小板治疗。三期临床试验结果表明新型抗凝药(达比加群、利伐沙班、阿哌沙班)预防血栓栓塞的效果不劣于华法林。目前,房颤抗凝治疗的选择主要是基于卒中危险分层,详见表 1。但抗凝治疗不可避免会带来出血风险,华法林抗凝严重出血并发症发生率为 %/年~%/年。临床实践中,对房颤抗凝重要性认识不充分、担心出血并发症、频繁监测国际化标准比值(international normalized ratio,INR)等因素使得目前华法林的应用严重不足。本文结合具体病例重点讨论房颤抗凝治疗中常见误区及危害。
    注:ACCF/AHA/HRS:美国心脏病学会基金/美国心脏协会/美国心律学会;ACCP- 9:美国胸科医师协会第9版抗栓治疗与血栓预防指南;CHADS2积分:心力衰竭、高血压、年龄≥75岁、糖尿病各计1分,脑卒中/短暂脑缺血发作各计2分;CHA2DS2- VASc积分:心力衰竭、高血压、糖尿病、血管疾病、年龄65~74岁、女性各计1 分,年龄≥75岁、脑卒中/短暂脑缺血发作各计2分;ESC:欧洲心脏病学会
    1 误区一:卒中高危,视而不见
    患者,女性,62岁,持续性房颤,合并风湿性心脏病、二尖瓣狭窄,曾因肢体动脉栓塞及肠系膜动脉栓塞前后接受了动脉拉栓、小肠切除、截肢等共7次手术,曾发生过一次脑卒中。直至最近一次术前心内科会诊,才开始用华法林抗凝。
    该患者合并有多种卒中危险因素(脑卒中、外周动脉栓塞、女性、二尖瓣狭窄)而未积极抗凝治疗是造成多次血栓栓塞事件发生的主要原因。目前,大量临床研究为房颤患者抗凝策略的临床应用提供了坚实的证据。一项荟萃分析发现,相对于安慰剂,调整剂量的华法林可使卒中相对风险降低64%,抗血小板药物阿司匹林相对安慰剂仅降低卒中风险22%,而调整剂量的华法林相对阿司匹林卒中风险降低38%。当前欧美房颤治疗指南均推荐卒中高危患者优先应用华法林或达比加群抗凝治疗。临床实践中,房颤患者未采取抗凝治疗往往是由于医生对房颤血栓栓塞风险认识不足。欧美注册研究发现,临床上约有40%~50%卒中的中高危房颤患者未接受华法林治疗。在我国,华法林应用率则更低,不到10%,约 40%~60%的患者选择使用阿司匹林治疗,即使是急性缺血性脑卒中合并房颤的患者,华法林使用率也仅20%。对出血并发症的担忧是华法林应用不足的主要原因之一,其他还包括:起效慢,安全有效窗口很窄需要长期监测并调整剂量,代谢受药物或食物影响等。
    2 误区二:因华法林“麻烦”改服阿司匹林
    患者,男性,64岁,阵发性房颤,既往高血压病史,服用华法林1年后医生告之华法林需频繁抽血监测INR“太麻烦”,建议改用阿司匹林治疗,近1年内发生3次短暂脑缺血发作。
    该患者的卒中高危因素为高血压,CHADS2积分和CHA2DS2-VASc积分均为1分,指南建议首选华法林抗凝治疗,对于拒绝或不适合抗凝治疗的患者可选择阿司匹林或氯吡格雷联合阿司匹林双联抗血小板治疗