文档介绍：病毒性心肌炎
龙矿集团北皂医院曲朋安
病毒性心肌炎(viral myocarditis)是指由病毒直接或与病毒感染有关的心肌炎症反应。心肌的损伤可以由病毒直接引起,也可由细胞介导的免疫过程所致。病毒性心肌炎不一定局限于心肌组织,也可累及心包及心内膜。临床可呈暴发性、急性和慢性过程。大多数患儿预后良好,少数病人可由急性病毒性心肌炎转成慢性,个别患儿发展成扩张性心肌病。
[病因]
许多病毒可引起病毒性心肌炎,最常见的是肠道柯萨奇A(CVA)和B型病毒(CVB)、埃可病毒(ECHO)、脊髓灰质炎病毒和呼吸道流感病毒、副流感病毒、腺病毒、风疹病毒、流行性腮腺炎病毒及全身性感染的EB病毒等。其中CVB为最常见的病毒,约占心肌炎病毒的50%,尤其是CVB3最常见,CVB3中有对心肌有特殊亲和力的亲细胞株(CVB3m)。近年来轮状病毒所致心肌炎报道也很多。
可引起病毒性心肌炎的病毒
分类病毒
RNA病毒肠道病毒柯萨奇病毒A、B,埃可病毒,脊髓灰质炎病毒
鼻病毒鼻病毒
正粘病毒流感病毒A、B
副粘病毒腮腺炎病毒、麻疹病毒、副流感病毒、合胞病毒
披膜病毒登革热病毒、黄热病毒、出血热病毒、风疹病毒
弹状病毒狂犬病病毒
沙粒病毒淋巴细胞脉络丛脑膜炎病毒
DNA病毒腺病毒腺病毒
疱疹病毒纯疱疹病毒I、II型,水痘-带状疱疹病毒,巨细胞病毒EB病毒
未分类肝炎病毒
近年来由于细胞毒性药物的应用,致命性巨细胞(CMV)时有报道,特别是在白血病及肿瘤化疗期间常并发此致命性CMV心肌炎。丙肝病毒(HCV)不但可引起VMC,也可引起扩张性心肌病。更重要的是以上两种VMC血中特异性病毒抗体常为阴性,临床诊断困难,均经尸体解剖及心内膜活检发现病毒RNA得以确诊。
[发病机制]
病毒性心肌炎的发病机制目前尚未完全明了。多数学者认为其发病机制主要包括两个方面,即病毒直接损害感染的心肌细胞和多种因素包括病毒本身触发的继发性免疫反应引起的心肌损伤。
,柯萨奇B3病毒感染小鼠3天,就可产生心肌坏死病灶,出现心肌细胞纤维断裂、溶解和坏死,1周之内有明显的细胞侵润和心肌坏死。利用无免疫功能的动物模型如裸鼠或去胸腺小鼠研究显示,感染柯萨奇病毒后,细胞侵润等心肌炎症可以减轻或消失,但心肌细胞坏死仍然存在,表明病毒对心肌可以产生直接损害。既往因检测方法的限制,心肌组织不容易分离出病毒,但近年来分子生物学技术的发展,使病毒性心肌炎心肌病毒检出率明显增高。有研究显示,通过心肌活检证实为急性心肌炎的患者,利用原位杂交和PCR技术,发现患者心肌几乎均能检测出肠道病毒mRNA;对那些免疫组织学阴性而临床考虑急性或慢性的心肌炎患者,也有30%可检测出肠道病毒mRNA。目前认为,病毒性心肌炎的急性期可能与病毒直接损害心肌有关。病毒感染后对心肌的损伤可能与细胞受体有关,病毒作用于受体,引起病毒复制和细胞病变,最终细胞功能丧失,细胞溶解。
,对心肌细胞产生直接损害,此时心肌的损害和心脏功能降低程度取决于病毒的毒力。急性期过后,机体的体液和细胞免疫开始发挥作用,这既可能局限心肌的损害程度和损伤范围,也可能引起心肌的持续损害。在这一过程中,可产生抗心肌抗体、细胞因子的释放、体液和细胞毒性反应以及细胞侵润。对轻度的病毒性心肌炎进行免疫组织学分析发现,心肌组织首先出现活化的巨噬细胞,提示免疫反应的初期过程。经过一定时间后,淋巴细胞开始侵润,主要是
CD4+标志的辅助淋巴细胞。有研究显示,T辅助淋巴细胞的参与是巨细胞病毒性心肌炎心肌损伤的主要因素。如先用抗胸腺细胞抗血清处理小鼠,然后再接种柯萨奇B病毒,感染7天后,心肌内炎症细胞的侵润和心肌坏死较正常对照组轻。用免疫抑制剂,虽然早期可明显增加感染病毒小鼠的死亡率和心肌炎症侵润及细胞坏死的程度,但在感染后1周小鼠死亡率可下降,说明自身免疫对心肌细胞造成损伤。病毒性心肌炎进入慢性过程,细胞侵润可持续存在,包括CD4+和CD8+细胞和活化的巨噬细胞。免疫细胞与血管内皮细胞的相互作用,将进一步增加免疫细胞的活性和透过血管屏障的能力,扩大心肌组织的炎症范围和损伤程度。
研究显示,由某些细胞因子如白细胞介素-Iα、肿瘤坏死因子α和γ干扰素诱导产生的细胞黏附因子在病毒性心肌炎发病机制中具有重要作用。细胞黏附因子可为免疫细胞提供独特的心肌炎症位置信息,促使免疫细胞有选择性地向损伤心肌组织侵润和黏附,造成局部和广泛的炎症细胞侵润及细胞因子的释放。免疫细胞特别是巨噬细胞释放的许多细胞因子不仅能促进更多的免疫细胞活化,而且可改变血管内皮细胞的功能,增强免疫细胞向炎症区域的浸润,从而加重