文档介绍：《伤寒论》“小便不利”与“小便难”病机辨析《伤寒论》用于描述小便异常的词语很多,包括“小便不利”、“小便难”、“小便少”、“欲小便不得”、“不尿”、“小便数少”等,其中“小便不利”和“小便难”使用最多,分别涉及24个和7个条文。历代伤寒论研究者大多对这些词语不作区分,全部解释为小便不利。然而,张仲景作《伤寒论》用词简洁严谨,“小便不利”、“小便难”在全文中交替出现,绝非某种巧合或传抄错误,而是张仲景据此表示小便异常中的某种区别,本文试从病机对此问题进行探析。,气化不利《素问·灵兰秘典论》云:“三焦者,决渎之官,水道出焉。”三焦是人体六腑之一,具有通行水液、主持诸气的生理功能。若水湿之气阻滞三焦通路,三焦通降不利,则身体多余水液不能顺利排入膀胱,流溢在机体各处。《灵枢·邪气藏府病形》谓:“三焦病者……不得小便,窘急”,就会出现小便不利的现象。对此张仲景皆使用“茯苓”1味,或原方中有茯苓(28条、71条、107条、156条、223条、316条),或在兼有“小便不利”时酌加茯苓(40条、96条、318条)。有关茯苓功效,《神农本草经》谓:“主胸胁逆气……心下结痛……咳逆,口焦舌干,利小便。”《名医别录》谓“开胸腑,调脏气,伐肾邪”。可见茯苓具有调节全身气机、通利小便的作用。《药品化义》更是详细叙述:“治停蓄邪水……通调水道,以输膀胱,故小便多而能止,涩而能利。”茯苓甘淡平和,能去除恶水、推动水液运行、通利三焦。朱丹溪在《本草衍义补遗》中说:“茯苓,仲景利小便多用之,此治暴新病之要药也,若阴虚者,恐未为宜。”对于运用茯苓治疗三焦气机不畅的小便不利作了颇为恰当的解释。《金匮要略·黄疸》云:“黄家所得,从湿得之。”236条:“瘀热在里,身必发黄”,对黄疸的病机做了详细的叙述。黄疸的形成在于热不得越,湿不得泄,热邪瘀滞在里,与湿邪相搏,热欲外越,却因湿邪羁糜不得越,故不得汗出;湿欲下泄,却因热邪纠缠,而反小便不利。嗜食肥甘厚味者,本湿邪内盛,一遇外感,邪气尚在表,而误用下法、火攻(134条、200条、206条),表邪内陷化热与中焦湿邪相结,湿热互结而致小便不利。此外亦有伤寒过经再传,邪入阳明,本当化燥成实,然而由于素体湿盛,阳明热与太阴湿相结,或结在中焦之上(199条),或结在下(125条、126条、260条),气机通降不利,膀胱开阖失常,则小便不利。《伤寒论》第174、175条皆为风湿病所设,其中桂枝附子汤证和甘草附子汤证有小便不利的现象,去桂加术汤证则没有,三方都能治疗风寒湿痹,但桂枝附子汤为风湿偏重于表而设,去桂加术汤为风湿偏重于肌肉而设,甘草附子汤则为风湿偏重于关节而设。风湿相搏,停留于不同组织则有不同表现。风性开泄,湿性趋下,风湿相搏则风邪不能外散,湿邪不能下泄,若郁遏在体表皮部或肌部,影响卫气循行,卫气不行推动无力,且皮部和肌部结构疏松,水湿停聚不行且大量堆积,不能下归膀胱,导致小便不利;若风湿郁遏在肌肉,肌肉紧致,稍有水液则饱满外溢到肌部,通过肌部卫气循行回流至膀胱;关节腔内多有空隙,风湿郁遏关节,水液停留关节腔中、流连不去,亦会造成小便不利。张仲景治疗此类小便不利现象,则用一味“桂枝”,桂枝为解肌之药,能宣散肌部风邪,风邪一去则湿邪无所依附,循经脉下归膀胱。而风湿郁遏在关节,