文档介绍：心胸外科 2013 年 7 月护理查房时间: 2013 年8月2日地点:心胸外科办公室主持人: *** 辅导老师:刘* 、闫* 、顾* 、祝* 、余** 主讲人:王贝、莫文芹、宋雅琴、燕郧、翁芳护士长: 本次查房主要是介绍 6 床彭** 的基本情况, 下面就请王贝给大家介绍一下病人的基本情况。患者:彭** 性别:男年龄: 64岁入院时间: 2013 年7月 15日 02时 11分主诉:反复咳嗽、咳痰 10 余年,喘息 6 年、呼吸困难 5 小时。现病史:患者近 10 余年来反复出现咳嗽、咳痰,多为粘痰,易咳出,冬季多发,每次发作持续数周或数月不等,给予抗感染、解痉平喘治疗后可好转,近 6 年逐渐出现喘息、气促, 伴有活动后呼吸困难, 伴胸闷、咳嗽、咳痰, 曾多次在我院及市太和医院住院, 诊断为“慢性阻塞性肺疾病、尘肺”,间断服用化痰止咳药治疗。 5 天前曾因“慢性阻塞性肺疾病、尘肺并感染、左侧自发性气胸”在我科住院治疗, 给予抗感染、解痉平喘治疗, 病情于稳定后出院。5 小时前无明显诱因突发呼吸困难, 急来我院就诊, 遂以“左侧自发性气胸”收入我科。起病后,患者精神、饮食、睡眠欠佳,大小便正常,体重无明显变化,体力下降。既往史: 1974 年因“骨髓炎”行手术治疗, 具体不详; 有煤矿工作史 10 余年, 曾在十堰市太和医院诊断为尘肺; 否认高血压病、糖尿病、结核病、乙肝等病史; 否认食物药物过敏史; 有长期吸烟史,约 30 余年, 20支/ 天,已戒 10 余年。体格检查: T36 ℃, P134/ 分, R35 次/分, Bp150/100mmHg SPO2 48%( 吸氧条件下) 神志清楚, 喘息貌,扶入病房,查体合作,皮肤粘膜未见黄染及出血点,浅表淋巴结未触及明显肿大。颈软, 颈静脉充盈, 口唇紫绀, 咽无充血, 桶状胸, 叩诊过清音, 双肺呼吸音低, 左肺较右肺低, 双肺均可闻及少许干湿性啰音, 心音低钝, 心率 134/ 分, 节律整齐, 各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音, 腹软, 无压痛、反跳痛, 肝区无叩击痛, 颈静脉返流症阴性, 腹水征阴性, 双下肺无水肿。门诊资料: 2013 年6月 13日我院胸部 CT 示: 左侧液气胸, 双侧肺气肿伴肺大疱的形成, 肺心病, 双肺条片状影, 不能排除尘肺。入院急查床边胸片: 左侧气胸, 双肺改变, 考虑尘肺可能双侧肺气肿并肺大疱形成,双肺胸膜肥厚粘连。目前情况: 患者无咳嗽、咳痰, 呼吸困难、胸闷无加重, 左侧颈部皮下气肿未增多, 胸腔闭式引流管持续有气体排出,精神、饮食、睡眠尚可。查体:生命体征相对平稳,神志清楚, 左侧颈部及左胸侧部有握雪感, 可触及皮下气肿。吸氧状态下口唇无明显紫绀, 双肺呼吸音低,左肺较右肺低,双肺均可闻及少许干湿性啰音,心音低钝,心率 134/ 分,节律整齐,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音, 腹软, 无压痛、反跳痛, 肝区无叩击痛, 颈静脉返流症阴性, 腹水征阴性,双下肺无水肿。护理病程记录 2013 年7月 15日 03: 00am 主治医师查房后分析诊断: 1 、左侧自发性气胸。 2、Ⅱ型呼吸衰竭。 3 、慢性阻塞性肺疾病。4、尘肺合并感染。诊疗计划: 给予告病重、吸氧、抗感染、解痉平喘。持续胸腔闭式引流术等对症支持治疗,密切关注病情变化。预后:老年男性患者肺部基本疾病