文档介绍：病历书写基本教程
赤峰市医院
邢树
有关法律法规
1.《中华人民共和令,自1999年5月1日起施行。
2.《医疗事故处理条例》中华人民共和国国务院第351号令,自2002年9月1日开始施行。
3.《医疗机构病历管理规定》卫生部, 国家中医药管理局卫医发{2002}193号,自2002年8月2日起执行。
4.《病历书写基本规范》(试行) 卫生部,国家中医药管理局卫医发{2002}190号,自2002年8月16日起执行。
病历书写基本规则及要求
病历书写是临床医师必须掌握的一项技能,它是临床医师对病人的病史、症状、体征和各种检查结果进行归纳、整理、分析而写成的医疗资料,它客观的记载着疾病的发生、发展和转归的全过程。
它不仅是确定诊断、制订医疗方案和预防措施的依据,也是不断总结临床经验、充实教学内容和进行科学研究的重要资料,是现代医学的法定文件,它能为行政单位和政法机关提供参考资料。
病历书写质量的高低,不仅反映出一个医院的医疗管理水平,而且也能体现医务人员的责任心和素质。因此,临床医师应以极端负责的精神和实事求是的科学态度进行病历书写,力求客观地,全面地,正确地,规范地反映疾病的演变过程。
基本书写要求如下:
,不能自行其事。
、碳素墨水,门(急)诊病历和需复写的资料可以使用蓝或黑色的圆珠笔(规范1章4条)。
。住院病历分完整病历,俗称“大病历”,入院记录和再入院记录。完整病历一般由低年资(第一年)住院医师或进修医师书写(规范1章7条)。实习,试用期医务人员书写的病历应当经过在本医疗机构合法执业医务人员审核修改并签名。