文档介绍：福山区病历质量评价标准(总分 100 分) 一、书写基本要求:5分书写项目检查要求扣分标准扣分分值书写基本要求 1、严禁涂改、伪造病历内容。计算机打印的病历符合病历书写要求。严禁拷贝错误。涂改、伪造病历内容或拷贝导致的严重错误单项否决 2、打印的病历不能修改打印的病历有修改情况单项否决 3、病例内容客观、不得矛盾。病历内容有矛盾 1/处 4、各种记录应有书写医师的亲笔签名,不得摹仿或代替他人签名。非本院执业医师书写的各种记录须经本院执业医师审阅、修改并签名。医师签名不符合要求 1/处摹仿或代替他人签名单项否决 5、修改时用双线划在错字上,保留原记录清楚可辨,注明修改时间,修改人签名。修改不规范 / 处 6、用阿拉伯数字书写日期和时间,采用 24小时制记录。急诊病历、病危患者的病程记录、抢救时间、死亡时间、医嘱下达时间记录至分钟。记录不符合要求 / 处 7、规范使用医学术语;字迹清晰,语句通畅,标点正确,格式规范。标注页码,页面整洁,每页有患者姓名、病案号。排序正确,内容齐全,不缺页、少页。书写不规范、页面排序有误、缺页、页面不整洁等 / 处 8、使用蓝黑、碳素墨水,需复写的可用蓝或黑色油水圆珠笔。取消医嘱用红色墨水笔。用笔颜色不符合规定 / 处 9、诊断依据充分、准确,检查合理诊断依据不充分 4 10、治疗规范、合理治疗不规范、不合理 4 1 二、入院记录:20分 1、入院记录入院记录/再入院记录/24 小时内入院出院记录/24 小时内入院死亡记录由执业医师在患者入院后 24小时内完成。书写形式符合要求。未在 24小时内完成或非执业医师书写单项否决书写形式不符合要求 1 2、一般项目填写齐全、准确。缺项或错误或不规范 / 项 3、主诉(1)不超过 20个字,能导出第一诊断。超过 20个字、不能导出第一诊断 1 (2)症状及持续时间,原则上不用诊断名称代替。主诉不规范或(用诊断名称代替主诉不合适) 1 4、现病史(1)与主诉相符。与主诉不相关、不相符 2 (2)发病情况:记录发病的时间、地点、起病缓急、前驱症状、可能的原因或诱因。缺一项内容或内容不符合要求 1/项(3)主要症状特点及其发展变化情况:按发生的先后顺序描述主要症状的部位、性质、持续时间、程度、缓解或加剧因素,以及演变发展情况。缺一项内容或内容不符合要求 1/项(4)伴随症状:记录伴随症状,描述伴随症状与主要症状之间的相互关系。(5)发病后诊疗经过及结果:记录患者发病后到入院前,在院内、外接受检查与治疗的详细经过及效果。对患者提供的药名、诊断和手术名称需加引号( “”)以示区别。(6)发病以来一般情况:简要记录患者发病后的精神状态、睡眠、食欲、大小便、体重等情况。一项内容记录不符合要求 / 项(7)与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其他疾病情况,可在现病史后另起一段予以记录。 5、既往史记录一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、食物或药物过敏史等。缺内容 1/项记录有缺陷 / 项 2 6、个人史、婚育史、月经史记录出生地及长期居留地,生活****惯及有无烟、酒、药物等嗜好,职业与工作条件及有无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史,有无冶游史。缺个人史或遗漏与诊治相关的个人史 1/项记录有缺陷 / 项婚姻状况、结婚年龄、配偶健康