文档介绍：台州市劳动能力鉴定申请表
劳动能力鉴定申请表
工伤职工信息栏
工伤职工姓名：性别：男口女口
一寸近期免泡彩色照片
证件类型居民身份证口其他口
身份证件号码：
联系电话（必填一项）：（手机）（固话）
联系地址：邮编口口口口口口
用人单位信息栏
用人单位名称：
用人单位联系人：联系电话：
联系地址：邮编口口口口口口
申报事项确认栏
工伤认正决正书编亏：
工伤发生时间：
申请鉴定内容及部位（请按照工伤认定书认定受伤范围
填写）
申请鉴定类型选择（请在口内打r单项选择）
；口，申请配置项目 ;
2."鉴定；口
申请主体（请在口内打/单项选择）
□ ；口； □ 。
申请人签名或者盖章：
年月日
申请单位盖章：
年月日
伤情介绍：
鉴正依据:按照《^动能力鉴正职工工伤与职业病致残等级》标准，
符合级
条。
专家组意见：

经鉴定符合伤残__
级；

经鉴定符合
生活自理障碍；
a）进食；□ b
）大、小便；口
c ）穿衣、洗漱；□
d）翻身；□ e
）自主行动。口

经鉴定可以配置_
。
鉴定专家签名
专家1:
专家2:
专家3:
专家4:
专家5:
年月日
劳动能力鉴定委员会结论：
经审定，符合：
级伤残；_
生活自理障碍；
配置辅助器具确认
。
审核人签名（印章）：
年月日
号
（注：本贞劳动能力鉴定委员会留存）
劳动能力鉴定（结论）表