文档介绍：职业健康检查机构申请表申请单位:XXXXX(与公章一致)(公章)法定代表人:刘富贵填表日期:2006年6月30日四川省卫生厅制填写说明1、本申请表由申请职业卫生技术服务资质的机构填写后报省级卫生行政部门。2、填写时,文字要简练,不得涂改,空格处以“无”字填写,并用A4纸打印。3、单位名称、地址等项目要填写全称,勿用简称。4、“单位性质”一栏填写国有、集体、个体、中外合资、中外合作、外商独资。5、职业健康检查清单:按《职业健康监护管理办法》中职业健康检查项目及周期的内容填写,并在附页相关项目清单中拟申请项目旁打“√”。6、本申请表一式二份。职业健康检查机构资质申请表单位名称XX市疾病预防控制中心单位性质国有地址XX市XX街XX号成立日期1970年法定代表人刘富贵联系人李桂花联系电话XXXXXXX邮政编码XXXXXX传真XXXXXX申请单位法定代表人:(签字)年月日申请单位:(公章)年月日职业健康检查机构主要技术人员基本情况一览表序号姓名性别出生年月职称(职务) 18年XXXXX 职业健康检查机构仪器、设备清单序号仪器设备名称型号计量鉴定编号生产厂家出厂日期用途数量状态1全自动血球分析仪900-(14类粉尘):√(3类):√矽尘√汽油√化学性眼灼伤的化学物√石棉尘√二氯乙烷√紫外线(电光性眼炎)√炭黑尘、石墨尘√四氯化碳√化学物理因素(职业性白内障)√煤尘√(3类):√滑石尘√氯丙稀√铬及其化合物(铬鼻病)√水泥尘√氯丁二烯√噪声√陶土尘√苯的氨基、硝基化合物√致牙酸蚀病的酸物或酸酐√云母尘√(8类)√铝尘(铝、铝合金、氧化铝粉尘)√苯、甲苯、二甲苯χ石棉√电焊烟尘√甲醇χ联苯胺√铸造粉尘√酚类χ苯√其他粉尘及有机粉尘√甲醛χ氯甲醚√(51类):√五氯酚χ砷√铅及其化合物√硫酸二甲酯χ氯乙烯χ汞及其化合物√丙稀酰胺χ焦炉工人肺癌χ锰及其化合物√有机磷χ铬酸盐制造业√镉及其化合物√氨基甲酸酯类