工伤事故书面证明材料实用模板.docx

文档介绍：工伤事故书面证明材料
（证人填写）
申报
单位全称
单位
所在部
信息
经办人员姓名
联系电话
门
姓
名
性 别
联系电话
证人
所在单位
信息
身份证号码
与伤者关
系
常住地址
伤者的姓名、所在单位、工作岗位 ( 工种）及工作职责
你的工作岗位（工种）及工作职责
伤者受伤时当日班次 你受伤时当日班次
伤者的受伤时间、受伤地点
伤者受伤时正在从事何工作、你正在从事何工作、你是否在场并看见了伤者受伤过程
伤者受伤时其他在场人员（姓名、单位、部门、联系电话）及其正在从事何工作
伤者受伤经过（详细叙述其工作过程、 受伤过程、相关人员参与救治过程， 110、120、122等电话报警过程；字数不得少于两百字，少于规定字数的，不予受理）
以上栏目由本人亲笔填写，愿对内容真实性负责，并承担法律责任。
证人签字（捺手印）：
年 月 日
情况属实，愿意承担法律责任。
经办人员签
主管部门负责人签字：
字：
年 月 日 年 月 日
同意申报，愿意承担法律责任。
法人签字（公章）：
年 月 日
填写需知：①本证明由单位经办人员组织证人填写。②填写时不得留空，字迹涂改处， 由填写者加捺手印，否则不予受理。③现场图片、录像、监控、考勤等证据以及证人身份证
复印件一并提交； ④交通事故必须提供交警部门出具的事故责任认定书和赔偿协议 （其中
属上下班途中交通事故的， 还应提交住所证明）；受到暴力等意外伤害的，同时提交法院
判决书或公安部门证明或者其他证明。 ⑤证词关系到国家工伤保险基金安全， 凡作伪证者，
一律追究其法律责任。