文档介绍：真性和假性难治性肺炎
复旦大学附属中山医院
蔡映云
2020/11/3
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例1
一、病史摘要
李××，男性，32岁，农民，“发热、咳嗽、咳痰2天”入院。
2天前，患者饮酒后醉酒且呕吐数次，第二天即感畏寒、咳嗽、少量咳痰，下午发热至39℃。患者既往体健，无肺部基础疾病。
体查：右下肺湿罗音。
胸片显示：右下肺大片状边缘模糊阴影。
血常规：WBC ×109/L，N％ 85％。
门诊以“右下肺炎”收治入院。
2020/11/3
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入院后情况：
NS 100mL＋复达欣（头孢他啶） q8h ivgtt
用药5天后，发热如前，且咳大量脓臭痰。
血常规：WBC ×109/L，N％ 87％。
胸片：右下肺大片炎症且有空腔改变和液平。
痰培养：需氧菌无菌生长。
2020/11/3
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二、分析：
该患者是年轻人，无基础疾病，院外感染，有醉酒呕吐史，以肺炎链球菌、支原体、衣原体、厌氧菌等感染可能性大。一开始选用头孢他定不当，头孢他定为三代头孢，对革兰氏阴性杆菌作用强，对厌氧菌虽然有不同程度的抗菌作用，但较弱，对衣原体、支原体没有抗菌活性。因此该患者入院时没有针对院外感染的常见病原菌如肺炎链球菌、支原体、衣原体等[1]选药。
2020/11/3
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患者醉酒后吞咽反射抑制，呕吐物可误入气管，厌氧菌是口咽部的定植菌，容易被吸入肺部，导致吸入性肺炎。入院第5天起咳大量脓臭痰，胸片显示肺脓肿，需氧菌无菌生长，考虑厌氧菌感染。因此，更不宜继续使用头孢他定。而需选用针对厌氧菌感染的药物，宜选药物为大剂量青霉素、克林霉素、甲硝唑、β内酰***类/β内酰***酶抑制剂或碳青霉烯类等。
2020/11/3
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三、建议：
方案一：青霉素160～240万u ivgtt q6h
方案二：克林霉素 600mg ivgtt q8h
推荐治疗方案合理性分析：
青霉素可用于革兰氏阳性菌以及除脆弱拟杆菌以外的许多厌氧菌感染，疗效较佳。因此，吸入性肺炎厌氧菌感染可选大剂量青霉素治疗。
克林霉素对于肺炎链球菌、其它链球菌属及葡萄球菌属等需氧菌和各类厌氧菌包括拟杆菌属具有良好的抗菌作用[4][5]，如考虑吸入性肺炎厌氧菌感染也可考虑选择克林霉素。
2020/11/3
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四、治疗转归：
用上述方案一治疗，一周后体温正常，咳嗽脓痰减少，WBC下降，一个月后胸片空腔关闭，炎症明显吸收，出院继续治疗，疗程不少于1个半月。
抗菌药物疗程与病原菌和感染种类有关。对于肺脓肿，疗程应适当延长[3]。一般6～10周，或直至临床症状完全消失，X线胸片显示脓腔及炎性病变完全消散，仅残留纤维条索状阴影为止[2]。
2020/11/3
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例2
患者男性，48岁，发热、咳嗽、咳痰2周。胸部X片示：右下肺炎。用头孢呋辛等抗菌药物治疗，症状无好转，反而加重。胸部X片示肺部炎症扩散，并出现Ⅰ型呼衰，PaO2 48mmHg。
2020/11/3
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发现患者因皮肤广泛湿疹，已外用地塞米松乳膏半年多。故认为可能糖皮质激素经皮吸收，导致免疫抑制，应考虑免疫抑制宿主肺炎。后经纤支镜肺活检。病理结果示：卡氏肺孢子虫肺炎。
2020/11/3
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给予复方新诺明（SMZ 2g/TMP 400mg，q8h）静脉滴注。治疗15天，患者痊愈出院。
2020/11/3
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