文档介绍：精神科病史的书写 上海交大医学院 精神卫生学系
病史采集的主要目的
了解患者本次病情的主要表现,与既往的异同之处;
患者的生活经历、人格特征、家庭和社会关系;
病史资料的可靠性;
建立良好的医患关系。
病史采集防止片面性
先阅读有关医疗档案等;
患者不宜在场;
注意询问脑器质性病变的可能性;
儿童病史应注意家长的心理状况;
采集顺序的灵活性。
住院病历的主要内容
一般资料
(代)主诉
现病史
过去史
个人史
家族史
体格检查
精神检查
病史总结
诊断与鉴别诊断依据
治疗方案
预后估计
一般资料
患者姓名、性别、年龄、婚姻状况、文化程度、职业、民族、出生地、宗教信仰、现住址与通讯地址、入院日期、供史人情况、病史的可靠性评价。
(代)主诉
起病,主要症状与病程;
对现病史的发病异常表现、起病方式、病程特点、持续时间等的高度概括;
充分表达本次就诊的理由;
不超过25个字。
现病史
1. 起病时间与发病形式
急性:< 2周
亚急性:2周- 1个月
慢性:> 1个月
2. 早期症状
生活习性、学习及工作热情、态度与状况、
人际交往、个人日常卫生习惯、兴趣、睡眠、
个性、行为等的变化。
3. 症状的发生、发展与演变
按时间顺序描述各种症状的的具体表现。
4. 既往诊治经过
历次就诊的诊断,治疗情况(用药的品种、剂量、疗效及不良反应等)。
5. 发病后的一般情况
日常生活、工作学习、饮食起居与社会交往等方面情况,有无伤人毁物、自残自杀等现象。
现病史
过去史
严重器质性疾病及传染病;
药物过敏史;
预防接种史;
首次入院的患者要求系统回顾。
个人史
、工作、生活经历等情况
、人格倾向及不良嗜好