病历书写与质量控制.ppt

文档介绍：病历书写
杨国柱
病历的重要性
病历书写的基本规则和要求
病历的种类、格式和内容
病历是医务人员在诊疗工作中,形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和。
病历书写,是医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动,获得有关资料,并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为
病历的重要性
病历是临床医师进行正确诊断、治疗的科学依据
病历是科研、教学的原始资料
病历是会诊、鉴定、医疗纠纷、诉讼裁决、医疗保险赔付的重要依据
病历是社区范围内人群健康状况和发病
率评估的重要依据
病历是医院管理与决策的信息来源,是医院医疗质量、管理水平、工作绩效的反映
病历是医务人员综合素质的体现
病历书写的基本规则与要求
内容真实书写及时
1、病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范
2、按各种文件完成的时间要求及时记录
书写规范项目完整
表述准确用词恰当
字迹工整签名清晰
审阅严格修改规范
法律意识尊重权利
病历书写的种类、格式和内容
病历书写的种类
住院病历
门诊病历
急诊病历
住院病历的格式与内容
住院病案首页
首页是为医院现代化管理设置的。应按照【2001】286号《卫生部关于修订下发住院病案首页的通知》认真逐项填写