文档介绍：住院病历书写质量评估标准
缺陷内容
扣分标准
病案首页
医疗信息未填写(指空白首页)
单项否决
传染病漏报
单项否决
血型或HBSAG、Hcv-Ab、HIV-Ab书写错误
单项否决
主要诊断选择错误
3
无科主任、主(副主)任医师签字
2
药物过敏未填写
2
不规范书写(指书写有欠缺、缺项、漏项)
1分/项
入院记录
无入院记录(由实录)
单项否决
入院记录未在24小时内完成
单项否决
无主诉
3
主诉描述有缺陷
2
无现病史
4
现病史描述有缺陷
3
主诉与现病史不符
2
无既往史、家族史、个人史
1分/项
无辅助检查记录
2
无初步诊断、确定诊断或初步诊断、确定诊断有缺陷
2
缺住院医师、主治医师签字和确诊日期
3
不规范书写(指书写有欠缺、缺项、漏项)
1分/项
缺陷内容
扣分标准
首次病程未在患者8小时完成
首次病程记录中无病历特点、诊断依据、鉴别诊断和诊疗计划之一者
患者入院48小时及无主治医师首次查房记录,72小时内无副主任以上职称医师查房记录
医师在交接班后24小时内未完成交接班记录或无交接班记录
中等以上手术无术前讨论记录
无麻醉记录
手术记录未在术前24小时内完成
无手术记录
无阶段小结
治疗或检查不当
病情变化时无分析、判断、处理及结果
检查结果异常无分析、判断、处理记录
病程记录
未对治疗中改变的药物、治疗方式进行注明。
应急医师常规查房子记录
自动出院或放弃治疗无患者家属签字
操作无记录
无术前小结记录
无术后首次病历记录
缺出院前一天记录
缺出院前上级医师同意同意出院记录