文档介绍：深圳复亚医院病程记录科别:外科门诊号:住院号:0012262病床号:18床第1页2011-10-0908:30孙明主治医师查房后分析病史如下:(1)患者青年男性,有明确外伤史。外伤后左足部疼痛、肿胀、活动受限1小时。(2)体格检查:T:℃P:64次/分R:20次/分Bp:100/60mmHg神志清楚,查体合作。左足部内侧肿胀,压痛明显,未触及骨擦音、骨擦感,左足屈伸功能受限,皮肤感觉及末梢血运正常。余肢体活动自如,生理反射存在,病理反射未引出。X线示(2011-10-08本院):左足舟骨骨折。孙明主治医师指出:有明确外伤史,伤后左足部活动受限1小时。结合查体及X线所见目前诊断患者诊断“左足舟骨骨折”已明确。可行石膏托制动4周。抗炎对症治疗。遵嘱执行。医师签名:2011-10-1008:30芮学利主任医师查房:患者未诉明显不适。查体:生命体征平稳。神志清楚,语言流利。颈软,无抵抗,气管居中。双肺呼吸音清晰,未闻及干湿性啰音。心脏听诊未闻及病理性杂音。腹平软,无压痛,肠鸣音正常。左足石膏托制动。指示:石膏托制动4周。抗炎对症治疗。遵嘱执行。医师签名:2011-10-1308:30患者未诉明显不适。查体:生命体征平稳。神志清楚,语言流利。颈软,无抵抗,气管居中。双肺呼吸音清晰,未闻及干湿性啰音。心脏听诊未闻及病理性杂音。腹平软,无压痛,肠鸣音正常。左足石膏托制动。左足肿胀减轻。请示孙明主治医师指示:继续石膏托制动。抗炎对症治疗。遵嘱执行。医师签名:2011-10-1608:30芮学利主任医师查房:患者未诉明显不适。查体:生命体征平稳。神志清楚,语言流利。颈软,无抵抗,气管居中。双肺呼吸音清晰,未闻及干湿性啰音。心脏听诊未闻及病理性杂音。腹平软,无压痛,肠鸣音正常。左足肿胀减轻。左足石膏托制动。指示:继续抗炎对症治疗。遵嘱执行。医师签名:2011-10-1908:30孙明主治医师查房:患者未诉明显不适。查体:生命体征平稳。神志清楚,语言流利。颈软,无抵抗,气管居中。双肺呼吸音清晰,未闻及干湿性啰音。心脏听诊未闻及病理性杂音。腹平软,无压痛,深圳复亚医院病程记录科别:外科门诊号:住院号:0012262病床号:18床第2页肠鸣音正常。左足石膏托制动。左足肿胀减轻。孙明主治医师指示:继续石膏托制动。抗炎对症治疗。遵嘱执行。医师签名:2011-10-2208:30患者未诉明显不适。查体:生命体征平稳。神志清楚,语言流利。颈软,无抵抗,气管居中。双肺呼吸音清晰,未闻及干湿性啰音。心脏听诊未闻及病理性杂音。腹平软,无压痛,肠鸣音正常。左足石膏托制动。左足肿胀减轻。请示孙明主治医师指示:停用抗生素治疗,今日应用骨肽治疗。明日停用七叶皂甙钠,继续石膏托制动。遵嘱执行。医师签名:2011-10-2308:30芮学利主任医师查房芮学利主任医师查房:患者诉吹空调时着凉有咳嗽、气喘。查体:生命体征平稳。神志清楚,语言流利。颈软,无抵抗,气管居中。双肺呼吸音清晰,未闻及干湿性啰音。心脏听诊未闻及病理性杂音。腹平软,无压痛,肠鸣音正常。左足肿胀减轻。左足石膏托制动。胸片未见明显异常。指示:气喘可应用氨茶碱治疗,继续对症治疗。遵嘱执行。医师签名:2011-10-2608:30孙明主治医师查房孙明主治医师查房:患者诉还有流涕、气喘。查体:生命体征平稳。神志清楚,语言流利。颈软,无抵