第十章 护理病历书写.ppt

文档介绍：第十章护理病历书写
及时、动态、全面地提供病人的信息资料,利于医护间的合作及协调。
为护理教学及科研提供重要的资料。
体现护理服务质量和护理的专业水平。
作为法律证明文件,在发生医疗纠纷、进行伤残处理等情况时,提供法律依据。
意义
护理病历的内容与格式
护理病历的书写要求
内容
入院评估单
护理计划单
护理记录单
出院评估单
第一节护理病历的内容与格式
入院评估单
入院评估单是对病人入院后首次进行的系统健康评估的记录,一般要求在病人入院后24h内完成。
指导格式设计的理论框架
马斯洛的需要层次理论;
戈登的功能性健康型态;
人的生理-心理-社会模式;
人类健康反应型态;
奥瑞姆的自理模式。
护理计划单
护理计划单
护理诊断项目单
护理记录单
一般的病人
某些专科病人:采用住院评估单。
危重病人:采用危重病人护理记录单。
一般病人护理记录单
书写格式:
①采用PIO的记录格式
②一般护理记录
P:病人的健康问题
I:措施
O:结果
记录的次数
一级护理:至少每日记录1次
二级护理:至少每周记录2次
三级护理:至少每周记录1次
特殊情况应随时进行记录。
出院评估单
出院小结
出院指导
第二节护理病历的书写要求
及时
真实、准确
简明扼要
完整
清晰