文档介绍：外科护理诊断
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外科休克-- 【常见护理诊断/问题】
体液不足 与大量失血、失液、体液分布异常有关
组织灌流量改变 与有效循环血量减少有关
气体交换受损 与微循环障碍、缺氧和呼吸型态改变、
有无发生其他并发症或发生后是否被及时发现和处理
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神经外科 【常见护理诊断/问题】
脑组织灌注量改变 与脑组织发生功能和结构上的损害，脑缺氧、脑血循环障碍有关
清理呼吸道无效 与意识障碍、长期卧床痰液淤积、咳嗽无力、气管插管（切开）或呼吸机的应用有关
营养失调：低于机体需要量 与禁食、自主进食不能、呕吐、高热、机体代谢增加有关
体温过高 与颅内感染、继发的肺部及泌尿系统感染、中枢体温调节失常有关
躯体移动障碍 与意识障碍、肢体瘫痪、疼痛乏力、活动耐力下降有关
自理缺陷 与意识障碍、瘫痪、卧床，活动限制、活动耐力下降、舒适状态改变（头痛等）有关
有感染的危险 与免疫力降低、抵抗力下降、侵入性操作治疗、组织损伤、营养不良有关
潜在并发症：颅内出血、脑疝、癫痫、消化道出血等
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【护理目标】
脑组织灌注不足的表现减轻，表现为GCS评分增高，未出现神经系统功能障碍、并发症
肺部听诊无痰鸣音，呼吸道通畅，呼吸平稳，血气分析结果正常
营养需要得到满足，造成营养不良的因素减少或控制
体温维持正常
躯体活动能力增强，能保持身体平衡
生活自理能力逐步提高或恢复原来日常生活自理水平
未并发感染或感染发生后被及时发现和处理
未发生其他并发症或发生后被及时发现和处理
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护理措施 --脑组织灌注量改变
病情允许的情况下，可抬高床头15º-30º。
密切观察病人呼吸、面色、意识、瞳孔等变化并以GCS评分标准记录病人对外界刺激的反应。
保持呼吸道通畅，防止脑缺氧。
及时观察引流液的量、色、性状，异常明显是及时汇报医生，及时做出处理
遵医嘱脱水治疗，并密切观察脱水效果，应用营养神经药物，促进脑功能恢复。
避免护理不当，造成颅内压升高。
对有手术指征者，积极做好一切术前准备。
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--清理呼吸道无效
鼓励并指导清醒病人做深呼吸及有效咳嗽。
保持病室清洁、维持室温18-22度、湿度50%-60%，避免空气干燥。
保持呼吸道通畅，防止脑缺氧。⑴随时清除呼吸道分泌物、呕吐物。⑵翻身时予以拍背，以使呼吸道痰痂松脱，便于引流。⑶吸痰前先吸入纯氧或过度通气，每次吸痰时间<15秒，防止脑缺氧。⑷痰液粘稠时，遵医嘱气管内滴药每小时1次，气道湿化或雾化吸入每4-8小时1次，必要时行气道冲洗，以湿化痰液。⑸意识障碍、吞咽咳嗽反射障碍者，备气管切开包于床旁。⑹气管切开者，注意无菌操作，做好气管切开术后护理。⑺给鼻饲流汁病人喂饮食时抬高床头，进食1小时内不搬动病人，防止食物反流入气道。
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--营养失调
评估病人的营养状况，指导有关营养知识。
根据病情为病人制定合理的饮食，以满足病人的食物营养成分和热量要求。
尽量选择适合病人口味的食物，鼓励病人少食多餐。
意识障碍病人，病情允许后可进行鼻饲流质饮食或遵医嘱进行必要的肠外营养。
遵医嘱检查血红蛋白、白蛋白、血清钙，并追查检查结果，以指导治疗。
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--体温过高
监测病人体温，每1-4小时1次。
体温>38℃以上，即采取降温措施。可予以温水、酒精擦浴，置冰袋于大血管、头部处，降低环境温度，撤除棉被，降温毯持续降温
经上述处理，体温仍不下降者，可遵医嘱用冬眠低温疗法降低体温：用药前注意观察病人生命体征，用药半小时后配合使用物理降温，降温速度不宜过快。定时测体温并观察全身情况，必要时也可遵医嘱使用激素等药物。
降温30分钟后复测体温并记录。
降温过程中应注意：⑴醇浴时禁擦前胸、后颈及腹部，以免反射性心跳减慢；酒精过敏者，不可醇浴。⑵醇浴时头部置冰袋，足部置热水袋。⑶热水袋，冰袋应以双层棉布或双层布套包裹，每半小时更换1次部位，防止烫伤、冻伤。⑷随时更换汗湿的衣被，保持床单干燥，防止病人受凉。
鼓励病人多饮水，进食清淡、易消化、高热量饮食，以补充机体消耗的热量和水分。
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--躯体移动障碍 、自理缺陷
保持病人舒适体位。
翻身拍背，每2小时1次。
做好生活护理。口腔护理每天3次；定时喂饮食；大小便后及时清洁肛周及会阴。
躁动、意识障碍病人，使用床栏、约束带，以防坠床。
保持肢体功能位置，加强肢体被动运动
补充足够的水分，多食纤维素丰富的食物，以预防便秘。
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--有