文档介绍：第三章住院病历书写格式及要求
第一节住院病历目录填写格式及要求
一、住院病案目录填写要求
。
,可以协助医院、医务人员、患者的合法权益不被侵犯。
、护士填写。必须在病历回收之前完成。
、长期医嘱、临时医嘱、体温单由护士填写,其他均由医师逐项填写。分别手工签全名。
,项目以每张报告单为准。粘在一张化验粘贴单上的报告单,应逐张数清并填写。
“0”,如项目未包括到的应在其他空格处注明项目名称,并准确填写。
二、住院病案目录
住院病案目录
姓名: 出院日期: 科别: 病案号:
项目
单位(张)
项目
单位(张)
病案首页
超声检查报告单
出院记录(死亡记录)
心电图报告单
住院证
影像学检查报告单
入院记录
介入检查/治疗报告单
病程记录
长期医嘱单
术前讨论记录
临时医嘱单
手术委托同意书
体温单
麻醉委托同意书
护理病历
麻醉记录单
门急诊病历
手术记录
住院病历
手术护理记录
患者入院须知
手术器械清点单
死亡病例讨论记录
各类知情同意书
会诊单
医师签名
实验室检查报告单
病理检查报告单
护士签名
内窥镜检查报告单
第二节病案首页书写格式及要求
住院病案首页是患者出院后,在住院病历回收之前,由主管医师按规定和标准逐项填写。凡栏目中有“□”的,应在“□”内填按照有关写适当阿拉伯数字。
:指患者本次住院是在该院住院的第几次。
:患者住院时院方给定的顺序号,即患者编号。再次住院的患者要用第一次住院号(同一患者只能有一个病案号)。
:患者的姓名。生僻字可用汉语拼音标注。
:指患者的性别,选填一项分类代码。以中华人民共和国国家标准《人的性别代码》(GB2261-80)为准〔 〕。
:应填写八位数。例:2001年02月05日。
年龄(Y,M,D):成人应填写实足年龄,三岁以下婴幼儿填写到月,新生儿填写到天,其中,Y表示岁,M表示月,D表示天。
规定:出生到28天以内计为D,28天~12个月计为M,一岁以上计为Y。
例:10天:表示为10D;10个月:表示为10M;10岁:表示为10Y。
:指患者当前的婚姻状况。以中华人民共和国国家标准《婚姻状况代码》(GB4766-84)分类为准(
)。
:指患者当前的具体工作类别的汉字名称。依据中华人民共和国国家标准《职业分类与代码》(GB6565-1999)填写。不要笼统填写工人、干部等。离、退休者应当填写离退休前的职业。
:指患者出生的地点,以中华人民共和国国家标准《中华人民共和国行政区划代码》(GB2260-84)为依据,最低填到县(区)一级。
例:北京市朝阳区、武汉市武昌区。
:患者所属民族名称,以中华人民共和国国家标准《中国各民族名称的罗马字母拼写法和代码》(GB3304-91)为准。
例:汉族、土家族、藏族。
:指患者所属国家或地区的标准汉字名称,以中华人民共和国国家标准《世界各国和地区名称代码》(GB/T2659-1994)为准,也可使用简称。
例:中国、美国、俄罗斯
:指公安部门颁发的患者的居民身份证号,应当填写18位数字。
:指患者工作单位名称,最多不超过15个汉字。电话:指患者工作单位联系电话号码。邮政编码:指单位所在地邮政编码。
:指患者户口所在地详细地址;邮政编码:指户口所在地邮政编码;电话:指患者的联系电话号码。
:按“户口地址”要求填写。关系:指患者与联系人的关系。以中华人民共和国国家标准《家庭关系代码》(GB4761-84)分类为准( )。联系人电话:指与联系人联系的电话号码。
:指患者入住的科别病区名称,以《医疗机构管理条例》规定的诊疗科目为依据。
:指患者入院的年、月、日及时间,以国际标准日期及一天24小时制为依据。
:指患者入院时的疾病状态。代码为: 。
危:指患者生命体征不平稳,直接威胁患者生命,需立即抢救的。
急:指急性病、慢性病急性发作,急性中毒或意外损伤等,需立即明确诊断和治疗的。
一般:指除危重、急症以外的其他情况