文档介绍：老年恶性室性心律失常的药物治疗
卢才义,王士雯
解放军总医院老年心血管病研究所
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恶性室性心律失常的界定
室律≥230bpm
QRS形态 Mutiform
稳定性 Accelerated
血流动力学状况 Unstable
无统一标准,目前根据经验从以下4个方面判断:
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常见病因
冠心病,尤其合并有心肌梗死时发生率明
显上升。
各种类型心肌病, 尤其合并有心功能不全
时,目前在我国由此引发的恶性心律失常超过了心肌梗死。
电解质紊乱
无器质性心脏病证据
ECG正常
ECG异常长QT综合征
Brugada综合症
特发性室速
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危险分层(一)
1. 器质性心脏病伴左心功能不全,EF<
2. MI、心室晚电位(+),Holter提示持续性或非持续性VT
3. 电生理检查时早搏刺激很容易诱发持续性或非持续性VT,普鲁卡因胺无效。
4. 无器质性心脏病,心电图正常,但可记录到与昏厥有关的VT/VF。
5. LQT或Brugada综合症者,只要有部分心电图上记录到特征性的改变就有意义。
高危
目前认为昏厥患者伴有上述指标者,应该被视为VT/VF的高危病例。
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危险分层(二)
低危
1. 无器质性心脏病,左心EF值正常。
2. 心电图正常。没有昏厥史。
3. 电生理检查时早搏刺激可以诱发持
续性或非持续性VT,普鲁卡因胺有
效。
4. 发作时表现为持续性或非持续性VT,
不伴有流动力学障碍。
血流动力学状态是否稳定是最为关键的指标
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室速的临床类型(一)
根据形态结合持续时间分为4类:
单形持续性,单形非持续性,
多形持续性,多形非持续性。
根据机制结合病因分类:
器质性心脏病室速,多为折返所致, VT 也多为单形性。多发生于:急性心肌缺血、药物、电解质紊乱、通道疾病等所引起的VT,机制较为复杂,有自律性增加、触发活动、特殊折返等机制所致,VT多为多形性,在临床上区分起来比较困难。
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根据危险程度分类:
良性VT,一部分没有器质性心脏病证据,表现为室早或非持续性VT,没有预后意义,另一部分有器质性心脏病,有独立的预后意义,多见于冠心病和心肌病。
恶性VT,能引起血流动力学障碍或晕厥,多有器质性心脏病,可以是单形性也可以是多形性的,不稳定,频率逐渐加速恶化为室性扑动或颤动。
室速的临床类型(二)
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药物的分类和作用机制(一)
I 类直接的膜作用,阻止内向快钠内流(INa),根据其与同道蛋白结合、解离的动力学分不同为:
IA 类抑制动作电位0相上升速率(Vmax),延缓传导和
复极。包括奎尼丁、普鲁卡因酰胺、丙吡胺。
IB 类对正常组织的Vmax无影响,但可抑制异常纤维
Vmax缩短复极时间。包括利多卡因、美西律、苯妥英钠。
IC 类显著抑制Vmax,显著减缓传导,对复极影响小。
包括心律平、氟卡尼、恩卡尼、莫雷西嗪。
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II 类β受体阻滞剂。阻断交感神经的β受体,如美托洛尔等。
III 类钾通道阻滞剂。延长动作电位时程,延长复极和不应期。胺碘酮、索他洛尔、依波利特、多非利特、Azimilide等。
Ⅳ类钙通道阻滞剂。维拉帕米、地尔硫卓等。
药物的分类和作用机制(二)
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药物治疗策略
。主要是抑制动态心电图中PVC。
。主要抑制程控电刺激诱发的VT。
。
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