文档介绍：病历质量评价及监控重点
张小萍
目录
一、全国三级综合医院病历质量复评工作介绍
二、病历质量评价及监控重点
三、应用临床信息系统提高医疗质控
一、全国三级综合医院病历质量复评工作介绍
全国三级综合医院病历质量复评工作
2009年卫生部开展的“医疗质量万里行”活动,把全国三级综合医院病历质量评比活动作为“医疗质量万里行”启动的第一项工作,首次从政府层面组织病历复评工作。
初评工作于去年5月份开始,在各省、自治区、直辖市开展,按比例评出各地病历书写优秀医院报送卫生部参加复评评比。
全国三级综合医院病历质量复评工作
这次复评工作分三步进行:
第一步:先期9月份派病历质控专家到各省、自治区、直辖市按要求抽调病历,封存、打包、空运回北京;
第二步:11月份从各省、自治区、直辖市抽调临床和病历质控专家各40名及护理专家18名在京进行集中评审;
第三步:最后由卫生部进行排名,召开全国会议公布评审结果,对获奖医院颁奖。
全国三级综合医院病历质量复评工作
抽调病历的种类:

指定日期出院病历
指定日期死亡病历
当日在病房运行病历
当日没有符合条件的可顺延5天内抽取。
全国三级综合医院病历质量复评工作
抽调病历数量:
各参评医院抽取10份病历,其中手术科室5份来自普外科、神经外科、骨科、泌尿外科、心胸外科;非手术科室5份来自消化内科、心内科、呼吸内科、肾内科、神经内科。其中死亡病历内外科各1份,出院病历内外科各2份,环节病历内外科各2份,共10份均来自以上十个不同科室。
全国三级综合医院病历质量复评工作
参评病历要求:
手术科室病历要求必须是中等以上手术,由副主任医以上人员主刀的,全麻下开展的手术(不包括微创、器官移植手术)。
非手术科室病历要求必须是住院时间至少2周以上的疑难或危重病历,疑难或危重病历必须符合以下条件中的一条:;;。
全国三级综合医院病历质量复评工作
评审过程:
每份病历均要经过2位临床专业专家、2位病历质控专家、2位护理专家共6位专家评审,进行打分、填写评价表,并按专家所在省份和病历抽调省份交叉考评。
对一份病历中各2位临床、病历质控、护理专家评审结果分值超过20分,二次组织专家考评,以达到公平、公正地考评每一份病历。
病历质量评价标准
临床专家与病历质控专家均用《病历质量评价标准》考评病历,侧重点不同,临床专家侧重医师在病历中记录的患者诊断和治疗用药情况,考评该患者是否诊断正确,治疗是否及时、合理、有效;病历质控专家侧重病历书写是否格式规范,记录及时、完整。
护理专家用《护理病历书写质量考评标准》,对体温单、医嘱单、一般护理记录单、危重护理记录单和手术护理记录单进行考评。